吳 珺 ，林 芳 ，付仰志 ，周小炫 ，陳開珍 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

腦卒中經(jīng)積極治療后病死率已較前下降，但致殘率仍然較高，由于患者偏癱長期臥床，缺乏有效的體力訓(xùn)練，心血管及肺適應(yīng)性降低，心肺功能出現(xiàn)不同程度的下降［1］，隨病程遷延可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘、活動后費(fèi)力，甚則出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸等心肺功能障礙，如何提高患者的心肺功能并減少肺部感染是腦卒中臨床康復(fù)中亟待解決的重要問題［2］。近年研究提示傳統(tǒng)功法對心肺功能的改善具有促進(jìn)作用［3］。其中，呼吸六字訣可明顯改善慢性阻塞性肺疾病及肺心病患者的心肺功能［4-5］，但對腦卒中后心肺功能障礙的改善作用研究鮮見報(bào)道。本研究觀察呼吸六字訣結(jié)合常規(guī)心肺訓(xùn)練對腦卒中后心肺功能障礙的療效，為其推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后伴發(fā)咳嗽、氣喘、咳痰、呼吸困難、胸悶、心悸、活動后費(fèi)力等心肺功能障礙；②年齡40～80 歲；③ 病程1～12 個(gè)月；④ 無意識障礙、言語功能障礙；⑤患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病前3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染以及其他原因?qū)е碌姆尾考膊≌撸虎诰哂袊?yán)重的原發(fā)性心臟病患者；③合并嚴(yán)重肝、腎、血液疾病患者；④惡性腫瘤或艾滋病患者；⑤不愿意配合訓(xùn)練或根據(jù)治療師判斷配合度不高的患者。

1.4 一般資料 選取 2019年 6月—2020年 10月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中后心肺功能障礙患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例和對照組30例，2組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別觀察組對照組例數(shù)36 30性別男22 18女14 12年齡/歲63.05±5.79 63.52±5.81病程/月6.85±1.29 7.32±0.92

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ①內(nèi)科基礎(chǔ)治療：參照《中國腦血管病防治指南》［7］予控制血壓和血糖、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)等腦卒中二級預(yù)防藥物治療。②心肺訓(xùn)練：參考美國胸科醫(yī)師協(xié)會和心肺康復(fù)協(xié)會的肺康復(fù)循證臨床實(shí)踐指南［8］進(jìn)行：a.縮唇呼吸，根據(jù)患者病情取坐位或站位，首先嘴部緊閉，用鼻子盡可能吸氣后，口唇呈吹哨樣縮攏，緩慢而平穩(wěn)持續(xù)地呼氣，使距患者嘴唇平面15～20 cm 燃燒的蠟燭火焰傾斜但不熄滅為度，保持 3～6 s，每次 10 min，每天 2次。b. 腹式呼吸，患者取仰臥，稍屈髖屈膝位，囑其放松且利手置于腹部，另一手置于胸部。治療師根據(jù)患者呼吸節(jié)律及斜角肌的收縮情況，囑患者將腹部的手在吸氣時(shí)上抬，呼氣時(shí)順勢下壓，且在呼氣末由治療師迅速對患者膈肌進(jìn)行震動和伸張，以促進(jìn)呼吸肌收縮。每次5～10 min，每天2次。c. 運(yùn)動訓(xùn)練，根據(jù)患者的運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)及心肺功能評估結(jié)果制定個(gè)體化運(yùn)動處方，以有氧訓(xùn)練為主，根據(jù)肢體障礙情況選擇徒手、踏車或四肢聯(lián)動踏車訓(xùn)練。訓(xùn)練強(qiáng)度為運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)最大心率的60%～80%，同時(shí)結(jié)合患者的自感勞累評分進(jìn)行調(diào)節(jié)［9］。每次30 min，每天1次。以上心肺訓(xùn)練每周5次，周末休息2 d，療程12周。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸六字訣訓(xùn)練。患者必須在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸六字訣訓(xùn)練，患者通過默念“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字的不同發(fā)音進(jìn)行練習(xí)，具體方法參照國家體育總局健身氣功管理中心編寫的《健身氣功：六字訣》［10］，包括預(yù)備式、起式、噓字訣、呵字訣、呼字訣、呬字訣、吹字訣、嘻字訣、摩腹等過程，每字依次練習(xí)6 遍再進(jìn)入下一字的練習(xí)。練習(xí)過程中要求經(jīng)鼻吸氣時(shí)，上腹部慢慢擴(kuò)張，而經(jīng)口呼氣時(shí)上腹部慢慢收縮，勻細(xì)柔長。每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周 5次，周末休息 2 d，療程 12周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 心肺功能測定 采用心肺運(yùn)動測試儀（瑞士SCHILER 公司，型號：CS-200）檢測，心功能指標(biāo)包括正常竇性心搏R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰R-R 間期之差的均方根值（RMSSD），肺功能指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）。

2.2.2 日常生活能力評定 采用改良Barthel 指數(shù)量表（MBI）評定患者的日常生活能力，包括穿衣、進(jìn)食、如廁、控制大便、控制小便、上下樓梯、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移和行走等10 項(xiàng)內(nèi)容?？偡?00 分，得分越高表示患者日常生活能力越好［11］。

2.2.3 肢體運(yùn)動功能評定 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評測法（FMA）評定患者的肢體運(yùn)動能力，包括上肢運(yùn)動功能33 項(xiàng)，共66 分，下肢運(yùn)動功能17 項(xiàng)，共34 分?？偡?00 分，分?jǐn)?shù)越高說明下肢運(yùn)動功能越好［12］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較（） ms

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較（） ms

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

RMSSD 26.29±2.48 33.72±3.141）2）26.18±2.46 28.29±2.611）組別觀察組例數(shù)36對照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后SDNN 66.13±6.42 88.06±8.621）2）66.04±6.40 75.29±7.331）

3.2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

PEF/（L/min）224.62±19.57 416.62±38.571）2）224.85±19.58 292.74±27.161）組別觀察組例數(shù)36對照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后FVC/L 1.48±0.12 2.79±0.241）2）1.46±0.11 2.08±0.171）FEV1/L 1.03±0.08 2.78±0.231）2）1.06±0.09 1.64±0.131）

3.3 2組治療前后MBI、FMA 評分比較 見表4。

表4 2組治療前后 MBI、FMA 評分比較（） 分

表4 2組治療前后 MBI、FMA 評分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)36對照組FMA評分35.72±3.31 53.84±5.091）2）35.80±3.34 45.72±4.311）30時(shí)間治療前治療后治療前治療后MBI評分52.27±4.62 81.39±7.921）2）53.37±4.88 74.46±7.061）

4 討 論

心肺訓(xùn)練是腦卒中后臨床常用的康復(fù)手段，既往研究表明：心肺訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有助于腦卒中患者運(yùn)動及心肺功能的改善［13］。本研究結(jié)果顯示：對照組治療后FVC、FEV1、PEF 均較治療前顯著升高，RMSSD、SDNN 值亦較治療前明顯上升，說明治療后腦卒中患者的FVC、FEV1、PEF 及心功能等均得到了明顯改善，再次驗(yàn)證了心肺訓(xùn)練對腦卒中患者心肺功能障礙的確切療效。這可能與心肺訓(xùn)練能有效增強(qiáng)患者膈肌力量，提升肺活量，同時(shí)提高有氧代謝功能，促進(jìn)呼吸及運(yùn)動功能的恢復(fù)，減少肺部感染發(fā)生等因素有關(guān)［14］。

目前，腦卒中患者的康復(fù)過程仍較緩慢，如何提高療效并縮短療程一直是卒中后康復(fù)的一項(xiàng)重要議題。近期研究提示：祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)功法對心肺功能的改善有明顯促進(jìn)作用［3］。六字訣訓(xùn)練具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑機(jī)能的作用［15］，目前多應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的輔助治療。Meta 分析提示六字訣訓(xùn)練可改善患者的呼吸癥狀和肺功能［16］，其作用可能與六字訣練習(xí)能通過調(diào)整呼吸模式、降低呼吸頻率、調(diào)節(jié)氣道反應(yīng)性、增加呼吸感覺并減少耗氧、改善呼吸肌強(qiáng)度和耐力等因素有關(guān)［16-17］。另有研究表明：六字訣訓(xùn)練能調(diào)節(jié)患者血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等免疫炎癥因子表達(dá)水平，改善炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［18］。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后FVC、FEV1、PEF 均較治療前顯著升高，且升高程度優(yōu)于對照組，說明六字訣訓(xùn)練能進(jìn)一步增強(qiáng)呼吸肌耐力，提高肺通氣量，進(jìn)而改善腦卒中患者的肺功能，這與既往研究結(jié)論一致［19］。謝寶緣［20］研究發(fā)現(xiàn)六字訣訓(xùn)練能有效提高腦卒中患者的運(yùn)動耐力，降低血漿腦鈉肽（BNP）水平，預(yù)防患者心功能的下降。本研究中，觀察組治療后心功能指標(biāo)RMSSD、SDNN 改善程度均明顯優(yōu)于對照組，提示六字訣訓(xùn)練對患者自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)亦具有積極影響，這可能與心迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)均衡性改善以及心肌收縮舒張力提高等因素有關(guān)［21］。本研究結(jié)果還顯示：觀察組FMA、MBI 評分高于對照組，表明六字訣訓(xùn)練對肢體運(yùn)動功能及日常生活能力的恢復(fù)亦具有促進(jìn)作用，更有助于腦卒中患者的全面康復(fù)。

綜上所述，常規(guī)心肺訓(xùn)練結(jié)合呼吸六字訣訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中患者的心肺功能，促進(jìn)患者運(yùn)動功能和日常生活能力的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。