符智勇 任明揚

[摘要]直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率與病死率分別位于惡性腫瘤的第3位、第2位。全直腸系膜切除術(shù)（TME）至今仍是直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)手術(shù)在進行盆底操作時，由于舐曲的影響，手術(shù)視野暴露常較為困難，容易損傷盆叢神經(jīng)，造成患者術(shù)后排便功能障礙。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）則克服了這一難點，使其成為了近年來結(jié)直腸外科領(lǐng)域研究的熱點，它使術(shù)者能夠在直視下進行精準(zhǔn)解剖，更有利保護盆腔神經(jīng)叢，減少對患者排便功能的影響。消化道重建是直腸癌手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，規(guī)范的消化道重建對于提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者術(shù)后康復(fù)、提高患者術(shù)后生命質(zhì)量等具有重要意義。本文就taTME消化道重建及其術(shù)后肛門功能、術(shù)后并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀進行綜述。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù);消化道重建;改良Bacon術(shù);肛門功能;術(shù)后并發(fā)癥;綜述[中圖分類號]R735.3+7??? [文獻標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0050-05

Advances in the study of digestive tract reconstruction by transanal total mesorectal excision

FU Zhiyong??? REN Mingyang

Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan，Nanchong 637000，China

[Abstract] Rectal cancer is one of the most common malignant tumors of the digestive tract，with its incidence and mortality rate ranking the 3rd and 2nd among malignant tumors worldwide，respectively. Total mesorectal excision （TME）is still the gold standard of surgical treatment for rectal cancer，but as a traditional surgical method，it is easy to damage the pelvic plexus at the pelvic floor and cause postoperative defecation dysfunction of patients due to the difficulty in revealing the surgical field resulted from the influence of sacral flexure. Fortunately，transanal total mesorectal excision （taTME）overcomes this difficulty and has become a research focus in colorectal surgery in recent years. It enables the surgical operator to perform precise dissection under direct vision，which will better protect the pelvic plexus，and reduce the impact of surgery on the postoperative defecation function of patients. Digestive tract reconstruction is a key step in rectal cancer surgery，and standardized digestive tract reconstruction is of great significance to improve the success rate of surgery，reduce the incidence of surgical complications，and promote postoperative recovery as well as improve the quality of life of patients after surgery. This paper reviews the current status of the study on digestive tract reconstruction by taTME and the postoperative anal function and postoperative complications.

[Key words] Transanal total mesorectal excision;Digestive tract reconstruction;Modified Bacon procedure;Anal function;Postoperative complications;review

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計報告：其發(fā)病率與病死率分別位于惡性腫瘤的第3位、第2位[1]。直腸癌的最佳治療方式是手術(shù)，Heald教授[2]提出的全直腸系膜切除術(shù)（TME），目前仍是直腸癌手術(shù)遵循的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)手術(shù)在進行盆底操作時，由于舐曲的影響，手術(shù)視野暴露常較為困難，容易損傷盆叢神經(jīng)，造成患者術(shù)后排便功能障礙[3]，而2010年SYLLA等[4]報道的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME），則克服了這一難點。taTME是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)，它能夠在直視下進行精準(zhǔn)解剖，更有利保護盆腔神經(jīng)叢，減少對患者排便功能的影響[5]。消化道重建是直腸癌手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，適合的重建方式對于提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者術(shù)后康復(fù)、提高患者術(shù)后生命質(zhì)量等具有重要意義[6]。筆者收集目前已公開發(fā)表的相關(guān)文獻對taTME消化道重建及其術(shù)后肛門功能、術(shù)后并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1??? 消化道重建技術(shù)的發(fā)展史

1.1??? 手工吻合

1881年，Theodor Billroth成功開展第1例胃切除Billroth I式吻合標(biāo)志著消化道重建技術(shù)的開始。隨后Courvoisier、Rydygier等對吻合技術(shù)進行了改進，消化道重建從三層吻合技術(shù)逐步發(fā)展到雙層、單層縫合技術(shù)[7]。

1.2??? 器械吻合

消化道器械吻合是在腸腔內(nèi)支架吻合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1908年，匈牙利Humer首先將吻合器械應(yīng)用于胃手術(shù)中。隨后日本的Nakayama、蘇聯(lián)的ANDROSOV等[8]對該吻合器械、吻合技術(shù)作了進一步的研究。1979年RAVITCH率先在直腸癌手術(shù)中使用圓形吻合器進行消化道重建[9]。隨著吻合器材的進一步改進，1980年Knight等提出了雙吻合器技術(shù)[10]，即用閉合器夾閉遠端直腸，近端結(jié)腸置入吻合釘砧，經(jīng)肛門置入吻合器與近端結(jié)腸進行端端吻合。雙吻合器的應(yīng)用使得直腸癌手術(shù)吻合變得簡單，大大提高了手術(shù)的安全性，對直腸癌手術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。

2??? 消化道重建的基本原則

腸管壁的基本結(jié)構(gòu)由黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層構(gòu)成。黏膜下層對吻合口的愈合起主導(dǎo)性作用，所以在消化道重建時該層的嚴(yán)密對合至關(guān)重要[11]。外科領(lǐng)域公認的消化道重建基本原則為：重建后具備正常消化道生理功能，維持患者營養(yǎng)狀態(tài)和保證患者生命質(zhì)量，并且操作簡單，易于推廣[12]。在進行消化道重建時需注意吻合口張力、血供情況，以免出現(xiàn)吻合口缺血;手工吻合時需注意針距，針距過大、過小均會影響吻合口的愈合;打結(jié)不能過緊，以免造成組織切割損傷，導(dǎo)致吻合口缺血、吻合口漏;器械吻合時注意選擇合適的型號，否則易導(dǎo)致吻合口狹窄[13]。

3??? taTME消化道重建

3.1??? taTME手工吻合

手工吻合可將近切緣與遠切緣黏膜層進行縫合，使黏膜下層能盡早建立血液循環(huán)，有利于血管愈合及組織修復(fù)，從而減少不良肉芽和黏膜面潰瘍的發(fā)生。因此，減少了吻合口瘢痕狹窄及其他吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。taTME早期應(yīng)用階段，有部分外國醫(yī)生便采用手工吻合方式進行消化道重建。

3.1.1??? 術(shù)后并發(fā)癥方面??? MEGE等[14]采用病例對照研究顯示，taTME組的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率遠高于LTME組，taTME組術(shù)后吻合口漏（3%）低于LTME組（15%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。SIMO等[15]的前瞻性多中心研究顯示，10%的患者出現(xiàn)Clavien- Dindo分級N 3級的并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)（3%）。MURATORE 等[16]對26例taTME患者的回顧性研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.9%，而D ANDREA等[17]的研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為66.7%，吻合口相關(guān)并發(fā)癥為14.8%，包括2例吻合口狹窄，3例吻合口漏。這與BUCHS等[18]的研究結(jié)果相似，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達68.8%，可能跟技術(shù)不成熟有關(guān)。據(jù)LEE等[19]關(guān)于taTME學(xué)習(xí)曲線的報道，需要至少45～51例才能達到可接受的高質(zhì)量TME和更短的手術(shù)時間。

3.1.2??? 肛門功能方面??? LELONG等[20]的病例對照研究對107例患者術(shù)后中位隨訪31.9個月，結(jié)果顯示，taTME組和LTME組患者術(shù)后肛門功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，73%的患者達到Kirwan分級1～2級。KOEDAM等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月LARS評分（35.7分）較術(shù)前（15.4分）明顯增高，患者術(shù)后6個月時LARS評分已基本恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，但該研究并非所有患者均采用吻合器吻合。THIEN等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)，行taTME的38例患者術(shù)后4月、回腸造口還納術(shù)后3月，所有患者的肛門括約肌功能均為i級。ANGELIS等[23]對38例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)taTME組與LTME組的Wexner評分無明顯差異，兩組肛門功能基本相當(dāng)。

3.2??? taTME吻合器吻合

吻合器的廣泛應(yīng)用，不僅縮短了手術(shù)時間，也使某些吻合困難的手術(shù)變得較為簡便，同時減少了組織的損傷，大大提高了手術(shù)的安全性和治療效果[24]。目前taTME多采用吻合器進行消化道重建。

3.2.1??? 術(shù)后并發(fā)癥方面??? CHEN等[25]的病例對照研究表明，taTME組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，其中1例吻合口漏。YAO等[26]的研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)1例盆腔感染，2例不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。HOL等[27]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級1～2級為27.7%，≥3級為24.5%，吻合口漏10例，盆腔感染14例。整體局部復(fù)發(fā)率為3.8%，該研究發(fā)現(xiàn)病理分期T≥3，Clavien-Dindo≥3，盆腔感染是其危險因素。LEE 等[28]的病例匹配對照研究顯示，機器人TME組的吻合口漏發(fā)生率（12.5%）高于taTME組（4.8%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;taTME組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為28.6%，其中包括1例吻合口漏，1例吻合口出血，但該研究并非所有患者均采用吻合器進行消化道重建。VELTCAMP等[29]的研究顯示，39 %的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中10例（12%）Clavien-Dindo 分級≥3級。

3.2.2??? 肛門功能方面??? WANG等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，55例行pure-taTME的患者中29例出現(xiàn)了排便失禁，LARS評分中位數(shù)為11.0分，中度LARS 8例，重度6例，但該研究未報道后續(xù)隨訪結(jié)果，患者大便失禁恢復(fù)情況如何，我們不得而知。KNEIST等[31]的研究顯示，taTME術(shù)后6月的中位Wenexr評分為7分，40%的患者為無LARS，50%的患者為輕度LARS。VELTCAMP等[32]的研究表明術(shù)后6個月時taTME組與LTME組的LARS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與MORA等[33]的研究結(jié)果相似。竇若虛等[34]對行taTME和LTME的患者術(shù)后中位隨訪17.2個月，兩組患者術(shù)后總體肛門功能無顯著差異。郭慶等[35]的研究顯示，術(shù)后1個月和術(shù)后6個月時的重度LARS的發(fā)生率較術(shù)前顯著升高，術(shù)后6個月時重度LARS的發(fā)生率雖較術(shù)后1個月下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3??? taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)

3.3.1??? 改良Bacon術(shù)的發(fā)展??? Bacon手術(shù)最初由Harry Ellicott Bacon 在1945 年提出[36]，經(jīng)國內(nèi)外研究[37-39]地不斷改進，最終形成了現(xiàn)在的改良Bacon術(shù)，即將近端結(jié)腸切緣置于肛門外，距近端切緣4～5 cm的結(jié)腸漿肌層與肛管縫合固定，待術(shù)后2～3周遠端切緣與近端腸管漿膜粘連牢固后再二期切除置于肛門外的腸管，同時縫合吻合口，從而避免吻合口漏的發(fā)生。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的提升，形成了在NOSES （natural orifice specimen extraction surgery）理念指導(dǎo)下的改良Bacon手術(shù)，稱為NOSES-I式E 法[40]。

3.3.2??? taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)對患者排便功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響??? taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)是近兩年逐漸興起的手術(shù)方式，它結(jié)合了兩種術(shù)式的優(yōu)勢，改善了視野暴露困難的缺點，有利于術(shù)中對盆腔神經(jīng)的保護，減少對排便功能的影響，同時又可避免吻合口漏的發(fā)生。孫曦羽等[41]的小樣本量研究表明，1例患者出現(xiàn)外置腸管壞死，急診切除外置腸管。8例患者未出現(xiàn)吻合口漏。該研究采用Pescatori 量表、Wexner 量表、Vaizey 量表和AMS 量表對肛門功能進行評估，6例患者對排氣控制較差，2例患者稀便控制不滿意。羅衡桂等[42]的一項納入62例樣本的病例對照研究顯示，taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)組與taTME組患者術(shù)后總體排便功能比較無顯著差異，且兩組之間徐忠法評分及Wexner評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究taTME聯(lián)合改良Bacon組出現(xiàn)1例肛周感染，1例吻合口狹窄，1例外置腸管壞死，3例性功能障礙，3例排尿障礙，無吻合口漏，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4??? 小結(jié)與展望

taTME目前大多采用吻合器進行消化道重建，從目前已公開發(fā)表的相關(guān)文獻看，其術(shù)后肛門功能與其他消化道重建方式相比并未有明顯的差異，肛門功能障礙的高峰期出現(xiàn)于術(shù)后3個月，后得到一定程度的恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥方面，taTME行手工吻合、吻合器吻合主要出現(xiàn)吻合口漏、盆腔感染，而taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)的主要并發(fā)癥為盆腔感染、肛門狹窄。因其具有無吻合口漏的優(yōu)勢，taTME 聯(lián)合改良Bacon術(shù)逐漸成為新的熱點，但目前相關(guān)研究較少，仍需要多中心、大樣本量研究以及長期的隨訪來驗證其遠期效果。

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