史家安，劉言鳳

（鳳陽縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 滁州 233100）

尿毒癥是由于各種腎臟疾病引起的腎單位破壞，導(dǎo)致機(jī)體代謝廢物積聚于體內(nèi)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列自身中毒癥狀，其典型癥狀多以水腫、疲乏、食欲不振為主，隨疾病進(jìn)展，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[1]。腎移植是目前治療尿毒癥最有效的手段，但由于供體短缺、費(fèi)用昂貴等現(xiàn)實(shí)原因限制了該療法的臨床應(yīng)用[2]。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液凈化技術(shù)已較為成熟，在大環(huán)境影響下，維持性血液透析（MHD）成為了尿毒癥患者延長生命的主要治療方式，但有研究表示，MHD患者死亡率在我國仍處于較高水平，且影響患者死亡的因素較為復(fù)雜、多樣[3]。因此，分析MHD患者的主要死亡原因及其相關(guān)危險因素并及時給予其對癥干預(yù)，對提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。本研究回顧性分析132例MHD患者的臨床資料，旨在探究行MHD的部分尿毒癥患者的死亡原因及其相關(guān)危險因素，為進(jìn)一步提高治療質(zhì)量、降低死亡率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2021年6月在鳳陽縣人民醫(yī)院進(jìn)行MHD的132例尿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《尿毒癥診治常識》[4]中關(guān)于尿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；確診后行MHD治療，且治療時間 ≥ 3個月者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：之前接受過其他腎臟替代治療者；合并惡性腫瘤、血液類疾病者；轉(zhuǎn)院或失訪者等。本研究已經(jīng)鳳陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與分析方法 根據(jù)患者在2016年6月至2021年6月期間的存活或是死亡情況分為死亡組（39例）和在透組（93例），結(jié)合病例情況收集患者的一般資料，并對其進(jìn)行單因素分析。對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.2.2 透析方法 所有患者均應(yīng)用血液透析機(jī)（Fresenius Medical Care AG & Co.KGaA，型號：4008S Version V10）、空心纖維透析器（Gambro Dialysatoren GmbH，型號：POLYFLUX 14L），接受常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，以普通肝素或低分子肝素鈉（鈣）作為抗凝劑，設(shè)置透析液流量為500 mL/min，血流量為180～280 mL/min。血液透析通路為患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺或深靜脈置管（透析器及透析管路均一次性使用），4 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)MHD的尿毒癥患者的死亡情況及死亡原因。②收集死亡組與在透組患者的一般資料并進(jìn)行組間比較，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析齡、原發(fā)疾病、合并癥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）]，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取3 mL進(jìn)行離心處理（離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時間為10 min），提取血清后，采用全自動生化分析儀對血清ALB、CRP水平進(jìn)行檢測，另取剩余2 mL血液采用血液細(xì)胞分析儀對RDW、Hb水平進(jìn)行檢測。③采用多因素Logistic回歸分析篩選影響MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析篩選影響MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者死亡情況 132例MHD患者中死亡39例，死亡率為29.55%。其中因腦血管疾病死亡23例，占比為58.97%；心血管疾病10例，占比為25.64%；感染3例，占比為7.69%；猝死2例，占比為5.13%；其他1例，占比為2.56%。

2.2 單因素分析 死亡組患者合并糖尿病、心腦血管疾病的患者占比及RDW、CRP水平均顯著高于在透組，ALB、Hb水平均顯著低于在透組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 影響MHD患者死亡的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以MHD患者死亡為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、心腦血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L 及Hb＜85 g/L均是影響MHD患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.821、3.004、2.638、3.742、3.097、2.563，均P＜0.05），見表 3。

表2 自變量賦值方式

表3 影響MHD患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

MHD是尿毒癥患者的主要治療手段，可大幅延長患者預(yù)期壽命。但劉媛等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)10年生存情況回顧性分析顯示，296例透析時間超過3個月的終末期腎病患者10、5、3及1年的生存率分別為63.8%、80.0%、80.1%及90.9%，說明我國MHD患者的死亡率仍然較高。而對MHD患者的死亡原因、臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，及時控制/排除相關(guān)危險因素，有利于提升患者的治療效果，提高生存質(zhì)量，延長生命，降低死亡率。

本研究中，132例MHD患者的死亡率為29.55%，低于蒲蕾等[6]對于四川地區(qū)MHD患者死亡率的相關(guān)報(bào)道；但高于張曉華等[7]對山西地區(qū)MHD患者3年內(nèi)死亡率的相關(guān)報(bào)道。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)雖然具有一定差異，但是死亡率仍在20.00%以上，分析差異原因可能與各地區(qū)人群的生活方式、經(jīng)濟(jì)條件、人群特征、醫(yī)療條件等因素有關(guān)；也有可能與數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)的完整性、覆蓋面有關(guān)。而本次研究中，39例死亡患者的主要死亡原因?yàn)槟X血管疾病和心血管疾病，分別占58.97%、25.64%，說明心腦血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，與王瑩等[8]相關(guān)研究結(jié)果較為相似。

本研究對死亡發(fā)生情況進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果顯示，死亡組患者合并糖尿病、心腦血管疾病的占比及RDW、CRP水平均顯著高于在透組，ALB、HR水平均顯著低于在透組，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、心血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L、Hb＜85 g/L均是影響MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素。血糖、血脂異常是MHD患者常見的一種持續(xù)現(xiàn)象，其往往會損害患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，增加患者死亡的風(fēng)險。而徐彩棉等[9]研究中也證實(shí)了，合并糖尿病與心血管疾病均是導(dǎo)致MHD患者死亡的危險因素。RDW是紅細(xì)胞體積的變異系數(shù)，CRP是全身炎癥的非特異性標(biāo)志，由于MHD患者機(jī)體長期處于微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，炎癥反應(yīng)可通過影響骨髓造血功能或下調(diào)紅細(xì)胞生成素受體的表達(dá)來抑制紅細(xì)胞的成熟和增殖；同時CRP炎性因子還可上調(diào)鐵調(diào)素，抑制鐵吸收，進(jìn)而增加血液循環(huán)中的紅細(xì)胞異質(zhì)性，提升RDW，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降，影響微循環(huán)，導(dǎo)致血栓形成，加大心臟負(fù)荷與心腦血管死亡的風(fēng)險[10-11]。研究顯示，除去心腦血管疾病之外，感染和營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致MHD死亡的重要原因，由于MHD尿毒癥患者多由慢性腎臟病發(fā)展而來，再加上長期透析，可導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)新陳代謝和營養(yǎng)代謝紊亂的問題，而ALB反映了MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)；Hb反映了患者的貧血程度，持續(xù)低水平ALB、Hb可影響患者的免疫系統(tǒng)，同時大多數(shù)患者會存在微炎癥狀態(tài)，進(jìn)一步可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險[12-13]。李明等[14]研究報(bào)道，在MHD患者死亡原因中，感染占比為23.50%，其中以肺部感染占比（75.00%）最大，而肺部感染可進(jìn)一步誘發(fā)心衰，從而加速患者的死亡。因此，早期識別和控制MHD患者血糖、心血管疾病及RDW、ALB、CRP、HR水平異常情況，對降低患者死亡率具有積極意義。臨床上針對合并糖尿病、心血管疾病的患者，應(yīng)及時給予降糖、擴(kuò)血管等藥物治療，并定期測量血糖，以最大程度上減輕其對患者機(jī)體的損害；同時，在進(jìn)行MHD期間，臨床可采用生物相容性較好的透析膜、維生素E包被的纖維素膜、超純透析液等來改善患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。而針對存在營養(yǎng)障礙及腎性貧血的患者，應(yīng)采取低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免含鉀過高的食物，同時根據(jù)患者貧血程度可采取中醫(yī)藥湯劑或補(bǔ)充鐵劑治療。

綜上，合并糖尿病、心腦血管疾病、RDW ≥ 16%、ALB＜32 g/L、CRP ≥ 12 mg/L、Hb＜85 g/L 均是導(dǎo)致 MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素，臨床應(yīng)針對上述因素采取積極針對性個體化治療，以最大程度降低MHD患者的死亡率。但鑒于本研究為回顧性分析，且未分析腎功能、血脂代謝等方面的指標(biāo)，故仍需臨床進(jìn)一步深入探討。