張 嶸

（潛山市立醫(yī)院眼科，安徽 安慶 246300）

白內(nèi)障是臨床常見的一種眼科疾病，老年人是白內(nèi)障患病的主要人群，具有雙側(cè)或單側(cè)視力水平降低的癥狀，隨著疾病的發(fā)展，臨床癥狀越來越嚴重，視力水平不斷降低，也是導(dǎo)致老年患者失明的重要原因之一?，F(xiàn)階段，臨床主要采用手術(shù)方法治療老年白內(nèi)障患者，常用的手術(shù)方法有超聲乳化術(shù)、小切口囊外摘除術(shù)、囊內(nèi)切除術(shù)等。有報道稱，超聲乳化手術(shù)在老年白內(nèi)障治療中具有切口小、損傷小的優(yōu)勢，但是價格高，且對手術(shù)操作人員技術(shù)要求較高，進而限制了應(yīng)用范圍[1]。另有報道顯示，相較于超聲乳化術(shù)，小切口囊外摘除術(shù)具有恢復(fù)快、預(yù)后好、手術(shù)簡單且安全性高的優(yōu)勢，同時對手術(shù)操作人員無較高的技術(shù)要求，費用低[2]。為進一步探究兩種手術(shù)的實際臨床應(yīng)用效果，本研究選取了80例老年白內(nèi)障患者作為研究對象進行前瞻性研究，旨在探討其臨床應(yīng)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取潛山市立醫(yī)院2020年1月至2021年7月收治的80例老年白內(nèi)障患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡61～73歲，平均（67.74±3.14）歲；病程1～7年，平均（3.62±0.73）年。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡61～71歲，平均（66.70±3.89）歲；病程1～7年，平均（3.58±0.77）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《臨床耳鼻咽喉、眼、口腔科學(xué)》[3]中白內(nèi)障的診斷標準者；經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查確診為白內(nèi)障，且存在晶狀體點狀暗影、渾濁者；可耐受麻醉與手術(shù)者。排除標準：存在玻璃體病變、角膜及視網(wǎng)膜病變者等；合并惡性腫瘤、嚴重器質(zhì)性疾病者；存在傳染疾病史或者精神異常者；存在認知功能障礙者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前3～5 d使用降眼壓藥物治療，以快速降低患者眼內(nèi)壓，并于術(shù)前3 d滴抗生素滴眼液，術(shù)前1 d將眼睫毛剪掉，采用0.9%的氯化鈉溶液沖洗眼球、淚道及結(jié)膜囊。對照組患者采取超聲乳化術(shù)治療：應(yīng)用開瞼器開瞼，于鞏膜上方大約10點的角膜部位作切口，長度大約3 mm，由切口進入到前房，同時在2點位置角膜邊緣作輔助切口，長度大約1 mm，先向前房中注入黏彈劑，充盈前房以保護角膜內(nèi)皮，同時連續(xù)環(huán)形撕囊，然后實施水分離，應(yīng)用劈核法將病變晶狀體粉碎，并采用超聲乳化儀將碎核乳化吸出。然后，繼續(xù)注入黏彈劑，向囊袋中植入人工晶體，將前房黏彈劑清除，同時將平衡鹽溶液注入至切口部位，閉合切口，達到水密狀態(tài)后，采用抗炎眼藥水行抗感染處理。觀察組患者采用小切口囊外摘除術(shù)治療：應(yīng)用開瞼器開瞼后，在鞏膜角膜邊緣上方作切口，長度大約5 mm，板層鞏膜分離后，穿刺到前房，注入黏彈劑，進行水分離。然后將晶狀體核上部抬起，采用旋轉(zhuǎn)法使其進入到前房，切口擴大后再次注入黏彈劑以保護角膜內(nèi)皮，然后采用注水圈套器取出晶體核，并將剩余皮質(zhì)抽吸，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，同時密封，對切口水密狀態(tài)進行檢查。最后，包扎覆蓋并行抗菌消炎處理。兩組患者均于術(shù)后隨訪30 d。

1.3 觀察指標 ①檢測不同時間段視力水平，分別于術(shù)前及術(shù)后3、7、30 d采用國際標準視力表[4]對兩組患者進行視力檢測。②檢測不同時間點散光度，分別于術(shù)前及術(shù)后3、7、30 d采用三維眼前節(jié)分析儀檢測。③檢測不同時間點基礎(chǔ)淚液分泌實驗（SIT）和淚膜破裂時間（BUT），分別于術(shù)前及術(shù)后7、30 d檢測，其中SIT檢測是將淚液分泌測試濾紙首段折5 mm置于下瞼中外1/3交界瞼結(jié)膜處，閉眼5 min后取下濾紙，測量濾紙浸濕長度，若＞ 10 mm則為正常，＜ 10 mm為淚液分泌減少[5]；BUT檢測是取熒光素條置于患者內(nèi)眥部下穹隆，測定一次瞬目后角膜上首先出現(xiàn)點、條狀干燥斑的時間，每只眼重復(fù)測量3次，并取平均值作為BUT，若 ＜ 10 s則為淚膜不穩(wěn)定[6]。④觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括晶狀體后囊膜破裂、角膜水腫、虹膜損傷、瞳孔出現(xiàn)變化等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多時間點比較采用χ2趨勢檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力水平 與術(shù)前比，術(shù)后3～30 d兩組患者視力均呈逐漸升高趨勢，且觀察組患者術(shù)后3 d視力顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者視力水平比較( ±s)

表1 兩組患者視力水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05；與術(shù)后7 d比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d對照組 40 0.17±0.05 0.51±0.05*0.75±0.06*# 0.80±0.11*#△觀察組 40 0.16±0.08 0.56±0.07*0.76±0.12*# 0.79±0.07*#t值 0.670 3.676 0.471 0.485 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 散光度 與術(shù)前比，術(shù)后3～30 d兩組患者散光度均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后3 d觀察組患者散光度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后7～30 d兩組患者散光度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表 2 兩組患者散光度變化情況比較 ( ±s, °)

表 2 兩組患者散光度變化情況比較 ( ±s, °)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05；與術(shù)后7 d比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d對照組 40 0.83±0.18 1.32±0.14*1.23±0.16*#0.82±0.07#△觀察組 40 0.84±0.12 1.39±0.16*1.25±0.14*#0.83±0.05#△t值 0.292 2.082 0.595 0.735 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 SIT、BUT 與術(shù)前比，術(shù)后7～30 d兩組患者SIT水平均呈先延長后縮短趨勢，BUT呈先縮短后延長趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者SIT、BUT比較( ±s)

表3 兩組患者SIT、BUT比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后7 d比，△P＜0.05。SIT：基礎(chǔ)淚液分泌試驗；BUT：淚膜破裂時間。

組別 例數(shù)SIT(mm)BUT(s)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d對照組 40 11.57±4.53 14.52±3.15* 11.02±5.08△ 7.48±2.11 6.33±2.05* 7.43±3.47觀察組 40 12.03±5.21 14.75±3.82* 10.72±4.72△ 7.52±2.25 5.52±1.70* 7.26±2.30△t值 0.421 0.294 0.274 0.082 1.924 0.258 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著年齡的增加，人體代謝功能、免疫功能逐漸減弱，致使晶狀體透明度降低并逐漸出現(xiàn)渾濁，最后形成白內(nèi)障，對患者身體健康和日常生活造成了嚴重影響，因此提升對該疾病臨床治療效果尤為重要。目前，手術(shù)是治療老年白內(nèi)障的主要方法，隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，小切口囊外摘除術(shù)、超聲乳化術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床中，兩種手術(shù)的最終目的均為提高患者視力，改善患者的生活質(zhì)量，但治療后可能受手術(shù)切口、收縮牽拉角膜、人工晶體位置、角膜水腫等因素影響而造成不同程度的散光，對預(yù)后產(chǎn)生影響[7]。但何種手術(shù)更有利于減輕術(shù)后散光、提高視力仍存在爭議。

本研究分別對比了超聲乳化術(shù)與小切口囊外摘除術(shù)對老年性白內(nèi)障的治療效果，結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3～30 d兩組患者視力均呈逐漸升高趨勢，且觀察組患者術(shù)后3 d視力顯著高于對照組，說明兩種手術(shù)方式均可促進老年白內(nèi)障患者的視力恢復(fù)，但相對而言，小切口囊外摘除術(shù)可加快患者術(shù)后視力恢復(fù)。術(shù)后3～30 d兩組患者散光度均呈先升高后降低趨勢，且觀察組患者術(shù)后3 d散光度顯著高于對照組，與李勇等[8]研究結(jié)果相似。究其原因，術(shù)后散光的主要原因在于手術(shù)切口、結(jié)締組織增生等因素，而手術(shù)切口是其中最為主要的原因，超聲乳化術(shù)具有切口小的優(yōu)勢，但其存在著角膜內(nèi)皮潛在震蕩、灌注液理化損傷、能量轉(zhuǎn)換熱灼傷等損傷因素；同時，由于大多老年白內(nèi)障患者晶狀體核大且硬，故采用該術(shù)式會導(dǎo)致治療時間延長和釋放更多能量，加之老年患者角膜內(nèi)皮較少、組織細胞形態(tài)和功能出現(xiàn)異常，往往導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)較慢，且可出現(xiàn)多種并發(fā)癥；而小切口囊外摘除術(shù)是借鑒了超聲乳化術(shù)的鞏膜隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)等，通過擴大切口、手法碎核等方式處理硬度高的晶狀體，避免了超聲乳化術(shù)的不足，利于患者術(shù)后視力的快速恢復(fù)，但同時可能會一定程度上導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)散光，而隨著術(shù)后切口的逐漸恢復(fù)，散光也會隨之減輕[9-10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，證實了相較于超聲乳化術(shù)，小切口囊外摘除術(shù)具有并發(fā)癥更少，安全性更高的優(yōu)勢。

淚液具有營養(yǎng)和滋潤結(jié)膜、角膜，防止上皮焦化的作用，在正常情況下，其均勻分布于眼表層，形成淚膜[11]。眼表結(jié)構(gòu)和功能與淚膜的穩(wěn)定性及淚液分泌存在著緊密聯(lián)系，若眼表結(jié)構(gòu)與功能受到破壞，則會導(dǎo)致相關(guān)癥狀和體征的出現(xiàn)[12]。SIT、BUT是臨床常用來檢測淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性的指標，有研究表示，眼部手術(shù)術(shù)后早期可在手術(shù)創(chuàng)傷與炎性因子的刺激下導(dǎo)致淚腺細胞分泌、結(jié)膜組織破壞、結(jié)膜杯狀細胞分泌黏蛋白減少，進而出現(xiàn)淚液分泌增多、眼表穩(wěn)定性降低的現(xiàn)象[13-14]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7～30 d兩組患者SIT水平均呈先延長后縮短趨勢，BUT呈先縮短后延長趨勢，表明超聲乳化術(shù)與小切口囊外摘除術(shù)，均屬于有創(chuàng)手術(shù)，會在一定程度上影響著淚膜形態(tài)、眼表形態(tài)和淚液分泌，故兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明小切口囊外摘除術(shù)不會增加對淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性的影響?？赡苁怯捎趦煞N手術(shù)均可對術(shù)中眼表上皮造成機械性損傷、術(shù)后球結(jié)膜水腫及結(jié)膜和角鞏膜存在切口，因而影響眼表的規(guī)則性，而相對而言，小切口囊外摘除術(shù)雖可擴大手術(shù)切口，但可減輕植入人工晶體對患者眼內(nèi)組織造成的損傷，進而減小患者機體對手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的炎性應(yīng)激反應(yīng)，因此不會加大對淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性的影響。

綜上，小切口囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)在老年白內(nèi)障治療中均有顯著的治療效果，但是相較于超聲乳化術(shù)，小切口囊外摘除術(shù)可加快患者視力的恢復(fù)，同時，不會增加對淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性的影響，術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性更高，雖然術(shù)后早期會對散光產(chǎn)生一定程度的影響，但可隨切口愈合，逐漸恢復(fù)，對臨床老年白內(nèi)障患者更加適用。