姚觀金

（湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，廣東 湛江 524045）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）屬于臨床常見的具有氣流阻塞特征的呼吸系統(tǒng)疾病，多數(shù)患者就診時(shí)處于COPD急性加重期（acute exacerbation of COPD, AECOPD），該疾病具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭[1]。目前臨床上常用無創(chuàng)正壓通氣與呼吸興奮劑治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者，但若長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)會(huì)造成患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，且該治療方式無法使患者得到根治[2]。納洛酮是一種特異性阿片類受體拮抗劑，臨床常用于促進(jìn)患者清醒，具有興奮呼吸的作用，且能夠有效升高血氧飽和度（SpO2），并降低肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使呼吸衰竭的癥狀得到緩解[3]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的療效及對(duì)患者呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懀F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月至2021年3月湛江中心人民醫(yī)院收治的60例AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男、女患者分別18例、12例；年齡60～83歲，平均（71.56±5.64）歲；COPD病程2～24年，平均（12.76±5.15）年；肺功能分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組中男、女患者分別19例、11例；年齡60～84歲，平均（71.74±5.78）歲；COPD病程1～24年，平均（12.81±5.55）年；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]中關(guān)于AECOPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） ＜ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；合并呼吸衰竭者；無心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；合并精神類疾病者；患有支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者解痙平喘、止咳化痰、抗感染及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療，采用雙水平正壓通氣呼吸機(jī)（蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：S9 Auto25）進(jìn)行治療，將工作模式選為自主呼吸/定時(shí)（S/T），將SpO2控制在90%以上，開始時(shí)吸氣壓力設(shè)定為8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末壓力設(shè)置為4 cmH2O,據(jù)患者實(shí)際情況均逐步上調(diào)，將吸氣壓力逐漸上調(diào)至15～20 cmH2O，將呼氣末壓力逐漸上調(diào)至8 cmH2O，通氣時(shí)間2～4 h/次，2～4次/d。觀察組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸納洛酮注射液（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053314，規(guī)格：1 mL∶0.4 mg）治療，將2 mg鹽酸納洛酮注射液加到100 mL 0.9%的氯化鈉溶液中靜脈滴注，2次/d。兩組患者均治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)估兩組患者的療效。臨床癥狀基本消失，且實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常為顯效；臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均有所改善為有效；臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)為無效?？傆行?顯效率+有效率。②生命體征。治療前后，采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（湖南睦康健康科技有限公司，型號(hào)：M12 E）檢測(cè)兩組患者呼吸頻率與心率。③動(dòng)脈血?dú)夥治?。治療前后，采用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀（深圳市康立生物醫(yī)療有限公司，型號(hào)：BG-800）測(cè)定兩組患者動(dòng)脈pH值、PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。④血清腦鈉肽（BNP）、高敏-?肌鈣蛋白T（hs-TNT）及胱抑素C（CysC）水平。治療前后，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 生命體征 治療后兩組患者呼吸頻率與心率均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者生命體征比較( ±s, 次/min)

表2 兩組患者生命體征比較( ±s, 次/min)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 呼吸頻率 心率治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 28.62±5.34 20.34±1.98*114.98±10.94 89.67±4.75*觀察組 30 29.42±5.37 15.45±1.76*116.76±10.38 81.39±4.68*t值 0.579 10.110 0.646 6.801 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?治療后兩組患者pH值、PaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平均較治療前降低，且觀察組患者pH值、PaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) pH值 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 6.97±0.12 7.09±0.02* 52.34±5.99 63.54±6.74* 91.43±7.98 55.65±5.87*觀察組 30 6.98±0.13 7.40±0.03* 53.14±6.01 68.65±7.12* 92.35±10.11 45.34±4.87*t值 0.310 47.092 0.516 2.855 0.391 7.404 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清BNP、hs-TNT及CysC水平 治療后兩組患者血清BNP、hs-TNT及CysC水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BNP、hs-TNT及CysC水平比較( ±s)

表4 兩組患者血清BNP、hs-TNT及CysC水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦鈉肽；hs-TNT：高敏-?肌鈣蛋白T；CysC：胱抑素C。

組別 例數(shù) BNP(pg/mL) hs-TNT(ng/mL) CysC(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 719.45±116.67 90.34±4.56* 2.43±0.78 0.65±0.11* 2.13±0.86 0.98±0.04*觀察組 30 723.34±138.45 86.34±5.34* 2.71±0.65 0.13±0.03* 2.11±0.91 0.57±0.02*t值 0.118 3.120 1.510 24.980 0.087 50.215 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

COPD是由肺泡彈性減弱和氣道慢性炎癥引起的持續(xù)性氣流受限，AECOPD是指COPD患者出現(xiàn)痰量增多、呼吸困難加重的情況，由于COPD發(fā)病群體多為老年人，老年人免疫力與身體機(jī)能較差，支氣管、肺部易發(fā)生感染，感染后會(huì)加重支氣管黏膜的損傷，導(dǎo)致黏膜炎性水腫，氣道阻力增大，對(duì)通氣功能造成影響，造成二氧化碳潴留和缺氧，因此老年COPD患者通常伴有呼吸衰竭[7]。延緩患者病情進(jìn)展、改善患者生命體征及預(yù)后是治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的目標(biāo)。無創(chuàng)正壓通氣是目前針對(duì)AECOPD患者的常用治療方法，可改善患者肺組織缺氧的狀態(tài)，但同時(shí)會(huì)使機(jī)體耗氧量增加，且使用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生呼吸肌疲勞的癥狀[8]。因此，亟需探究一種積極有效的治療方案以進(jìn)一步提高AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的治療效果。本研究探究了納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果，且取得了較好的臨床成果。

納洛酮是羥二氫嗎啡酮衍生物，通過與嗎啡競(jìng)爭(zhēng)同一受體而起作用，具有抗氧化和拮抗鈣離子內(nèi)流的作用，可通過阻斷β內(nèi)啡肽介導(dǎo)的呼吸抑制，使低氧血癥與高碳酸血癥得以改善；同時(shí)其具有興奮呼吸和中樞神經(jīng)的作用，可有效改善呼吸紊亂，通過促進(jìn)患者體內(nèi)二氧化碳（CO2）的排出，改善患者動(dòng)脈血?dú)?、心率及呼吸頻率，從而顯著改善呼吸衰竭的癥狀，提高治療效果[9]。此外，無創(chuàng)正壓通氣治療可在短時(shí)間內(nèi)提高AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者肺泡內(nèi)氣體量，使病情得到緩解[10]。納洛酮與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療可提高AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者對(duì)無創(chuàng)正壓通氣治療的耐受性和依從性，減少人機(jī)對(duì)抗，既可降低氣道阻力，又可緩解呼吸肌疲勞，使治療效果發(fā)揮到最優(yōu)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率、pH值及PaO2水平均高于對(duì)照組，呼吸頻率、心率及PaCO2水平均低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者可明顯改善患者動(dòng)脈血?dú)馀c生命體征，提高臨床療效。

BNP是一種內(nèi)源性激素，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心功能不全時(shí)，心室會(huì)大量分泌BNP，而AECOPD患者會(huì)導(dǎo)致急性右心力衰竭，從而導(dǎo)致BNP水平的升高[12]；AECOPD患者肺組織出現(xiàn)病變后會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，使右心室增大，進(jìn)而影響患者心功能，在心肌細(xì)胞受到損傷后，hs-TNT會(huì)大量釋放到血液中[13]；AECOPD患者低氧血癥表現(xiàn)加劇，缺氧環(huán)境下巨噬細(xì)胞會(huì)大量釋放CysC，其水平越高，COPD越嚴(yán)重[14]。納洛酮具有提高血氧分壓的作用，可改善患者低氧血癥，進(jìn)而抑制BNP、CysC的合成與釋放，且可明顯降低肺動(dòng)脈高壓，減少心臟受累程度，從而改善患者心功能；此外，納洛酮能夠逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心功能損害，增加心肌細(xì)胞的供血量，并穩(wěn)定溶酶體膜，進(jìn)一步減少心肌抑制因子的釋放，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞膜[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清BNP、hs-TNT及CysC水平均低于對(duì)照組，提示納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者可明顯改善患者心功能，控制病情進(jìn)展。

綜上，納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者可明顯提高患者臨床療效，有效緩解呼吸衰竭癥狀，改善低血氧癥狀，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。