劉樹珂，陸 遠

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要指因持久而嚴重的心肌缺血導致的部分心肌急性壞死，臨床上多有持久而劇烈的胸骨后疼痛，休息與服用硝酸酯類藥物后不能完全緩解，嚴重影響患者健康與生活質(zhì)量。目前急診介入術(shù)是臨床上治療AMI的常用方法，但部分AMI患者雖然實施了急診介入術(shù)治療，術(shù)后仍然伴有不同程度的心力衰竭，影響患者預后[1]。針對此現(xiàn)象臨床多采用依那普利、硝酸甘油及氯吡格雷等常規(guī)藥物治療AMI急診介入術(shù)后患者，可改善患者的心功能，但對患者休克、心律失常及心衰等癥狀控制效果欠佳[2]。重組人腦利鈉肽可模仿機體生物合成的腦鈉肽，進而改善血管舒縮狀態(tài)，促進患者心臟代償功能恢復，有利于改善患者休克、心律失常及心衰癥狀，且對患者機體炎性因子的釋放產(chǎn)生一定的抑制效果[3-4]?；诖?，本研究旨在探討重組人腦利鈉肽對AMI急診介入術(shù)后患者心功能指標、炎性因子水平及血清肌鈣蛋白（cTnI）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、醛固酮（ALD）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年7月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的80例AMI急診介入術(shù)后患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（40例）和試驗組（40例）。其中對照組患者中男性24例，女性16例；年齡53～79歲，平均（65.42±5.23）歲；梗死部位：下壁和后壁5例，前壁與廣泛前壁29例，高側(cè)壁2例，右室壁4例。試驗組患者中男性25例，女性15例；年齡52～78歲，平均（65.48±5.20）歲；梗死部位：下壁和后壁4例，前壁與廣泛前壁30例，高側(cè)壁2例，右室壁4例。兩組患者年齡、性別、梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標準者；符合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療適應證并成功實施PCI者；治療依從性較好者；均有不同程度胸痛癥狀，且疼痛呈壓榨性者等。排除標準：伴有先天性心臟病、限制性或肥厚心肌病及心臟瓣膜病者；對本研究使用藥物過敏者；合并心肺、肝腎功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后行急診介入術(shù)，術(shù)后對照組患者給予依那普利、硝酸甘油及氯吡格雷等常規(guī)藥物治療[6]。試驗組患者在此基礎(chǔ)上給予1.5 μg/kg體質(zhì)量注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/瓶）靜脈滴注，若患者無不適癥狀，給予0.005 μg/(kg·min)，持續(xù)泵入直至術(shù)后72 h。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①心功能分級：術(shù)后1周采用心功能Killip分級[7]對兩組患者進行評估，其中Ⅰ級，無第三心音與肺啰音；Ⅱ級，有肺啰音，但啰音范圍＜1/2肺野，可有第三心音；Ⅲ級，肺啰音范圍＞1/2肺野；Ⅳ級，表現(xiàn)出心源性休克等血流動力學障礙。②心肌損傷指標與炎性因子指標，于術(shù)前、術(shù)后1周采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清肌鈣蛋白（cTnI）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平。③腎功能指標，血液采集同②，抗凝處理后，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用放射免疫法測定血漿ALD、NT-proBNP水平。④心臟超聲指標，于術(shù)前、術(shù)后3個月采用多普勒超聲診斷儀監(jiān)測室間隔厚度（IVST）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室后壁厚度（LVPWT）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級 兩組患者術(shù)后1周心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者Killip心功能分級比較[例(%)]

2.2 心肌損傷指標與炎性因子指標 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清cTnI、IL-6、CRP水平均顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清cTnI、IL-6、CRP水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清cTnI、IL-6、CRP水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。cTnI：肌鈣蛋白I；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白。

組別 例數(shù) cTnI(μg/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 40 0.81±0.06 0.76±0.01* 127.15±2.67 105.53±2.27* 40.28±2.16 19.25±0.44*試驗組 40 0.83±0.07 0.45±0.01* 127.09±2.62 88.96±1.62* 40.23±2.19 13.65±0.42*t值 1.372 138.636 0.101 37.578 0.103 58.226 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血漿ALD、NT-proBNP水平 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血漿ALD、NT-proBNP水平均顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血漿ALD、NT-proBNP水平比較( ±s，ng/L)

表3 兩組患者血漿ALD、NT-proBNP水平比較( ±s，ng/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALD：醛固酮；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體。

組別 例數(shù) ALD NT-proBNP術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 40 205.25±13.37 181.92±9.38* 3 089.48±356.56 2 462.56±321.87*試驗組 40 206.18±14.38 164.84±7.51* 3 086.43±357.67 1 692.35±328.43*t值 0.300 8.990 0.038 10.593 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 心臟超聲指標 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者IVST、LVDD及LVPWT水平均顯著降低，且試驗組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心臟超聲指標比較( ±s，mm)

表4 兩組患者心臟超聲指標比較( ±s，mm)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IVST：室間隔厚度；LVDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVPWT：左室后壁厚度。

組別 例數(shù) IVST LVEDD IVPWT術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 40 14.39±2.23 10.39±2.13* 49.18±4.34 45.92±4.75* 13.15±2.26 10.53±2.07*試驗組 40 14.21±2.29 8.21±1.69* 49.01±4.69 42.39±4.08* 13.09±2.22 8.96±1.66*t值 0.356 5.071 0.168 3.565 0.120 3.742 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

AMI為臨床多發(fā)的急性危重心血管疾病之一，其是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動脈血供中斷或急劇減少，相應心肌持久而嚴重的急性缺血造成的心肌壞死。臨床上多用介入術(shù)治療AMI，效果顯著，使死亡率明顯降低，但部分患者在行介入術(shù)后，可出現(xiàn)心力衰竭情況，嚴重者甚至伴有急性肺水腫，不利于患者術(shù)后恢復[8]。因此急診介入術(shù)后通常輔以依那普利、硝酸甘油及氯吡格雷等藥物治療，可改善患者的心室重構(gòu)，但上述藥物無法有效地抑制腎素-?血管緊張素-?醛固酮（RASS）系統(tǒng)的過度激活，從而達不到理想的治療效果[9]。因此，臨床亟需探尋一種更加安全、有效的治療手段以提高急診介入術(shù)后AMI患者的臨床療效。

重組人腦利鈉肽作為RASS系統(tǒng)的天然類似物，對AMI急診介入術(shù)后患者心肌纖維原細胞、心肌細胞及血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素、ALD及去甲腎上腺素起到拮抗作用，其與患者機體心室壁細胞分泌的腦鈉肽較為類似，包含多個羧基末端球蛋白結(jié)構(gòu)，并可結(jié)合糖蛋白配體發(fā)揮多種生理效應，可起到利尿、利鈉、保水及擴張血管的效果，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)與RASS系統(tǒng)的活性，降低心肌細胞纖維化，抑制心肌細胞重塑，改善心功能；同時重組人腦利鈉肽可減少白細胞浸潤，減輕心肌損傷，抑制促炎細胞因子的生成，從而減輕炎癥反應，促進心臟代償功能恢復[10-11]。血清IL-6、CRP均為臨床常見炎癥因子，可促進心肌纖維化，在AMI患者中呈高表達，加重患者病情[12]。cTnI是心肌壞死的重要指標，其特異性較高，在確診心肌壞死中具有重要的診斷價值；LVDD是評價左室舒張功能的重要指標，在發(fā)生舒張性心衰時其水平升高；IVST可表示超聲心動圖心室波群中測量到的舒張期室間隔厚度，LVPWT表示超聲心動圖心室波群中測量到的左室后壁厚度，兩者均與LVDD同屬于心功能相關(guān)指標，均可評價左室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后1周血清cTnI、IL-6、CRP水平均低于對照組，術(shù)后3個月IVST、LVDD、LVPWT水平均顯著低于對照組，進一步說明重組人腦利鈉肽治療可緩解AMI急診介入術(shù)后患者臨床癥狀，減輕心肌損傷，抑制心室重構(gòu)，恢復心功能，減少血清IL-6、CRP的釋放，進而有助于減輕機體炎癥反應，控制疾病進展。

NT-proBNP是心功能損傷時產(chǎn)生的代償性保護因子，也是機體分泌的內(nèi)源性激素，NT-proBNP水平升高代表AMI急診介入術(shù)后患者病情加重；ALD是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種鹽皮質(zhì)激素，受RASS系統(tǒng)調(diào)節(jié)，具有激素活性的作用，會隨NT-proBNP的升高而升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)后1周血漿ALD、NT-proBNP水平均低于對照組，提示重組人腦利鈉肽治療可降低AMI急診介入術(shù)后患者血漿ALD、NT-proBNP水平，保護心室結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)心功能。分析其原因可能為，術(shù)后給予AMI患者重組人腦利鈉肽，可與鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，舒張平滑肌，迅速改善血流動力學，減少毛細血管壓力，促進心輸出量提高，降低NT-proBNP含量，抑制ALD的分泌與活性，進而改善AMI急診介入術(shù)后患者心功能，促進患者術(shù)后恢復[14]。

綜上，重組人腦利鈉肽可抑制AMI急診介入術(shù)后患者炎性因子的分泌與釋放，有利于改善心臟超聲指標與心肌損傷指標，抑制心室重構(gòu)，恢復心功能，療效顯著。但本研究仍存在不足之處，如研究觀察周期較短，未進行遠期療效評估，未來需進一步深入研究。