嚴義想

（洪湖市第二人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 433202）

眼部淚液分泌不足，或淚膜不穩(wěn)定等現(xiàn)象，是引發(fā)干眼癥的主要原因，臨床表現(xiàn)為容易出現(xiàn)視覺疲勞、眼睛干澀或燒灼感，對患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響，若不及時采取治療，嚴重情況下會引起患者失明[1]。臨床常通過手術(shù)治療白內(nèi)障，其通過將混濁晶體摘除，并放入人工晶狀體，促使眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)恢復，改善視力情況。但手術(shù)會使患者眼部出現(xiàn)損傷，影響患者的自身免疫機制，使T細胞活化并釋放細胞因子，從而使患者眼部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導致術(shù)后干眼癥的發(fā)生概率大大增加[2]。玻璃酸鈉與重組人表皮生長因子（rhEGF）滴眼液是治療干眼癥的常用藥物，可以使眼表面潤滑，補充淚液，將炎性介質(zhì)稀釋，減輕對患眼的損傷，并且能夠降低淚液的滲透壓；其中玻璃酸鈉可模擬分泌性黏蛋白的功能，使眼表上皮細胞與淚膜能夠穩(wěn)定結(jié)合，且具有較強的保濕作用，長期使用也不會對患者帶來不良刺激[3]； rhEGF是一種多功能的生長因子，能夠使角膜上皮細胞再生，并加快損傷角膜和結(jié)膜的修復，進而使受損角膜的愈合時間縮短[4]。本研究旨在探討白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者使用rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療的臨床療效及其對干眼癥狀評分、眼表疾病指數(shù)（OSDI）評分、炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2018年6月至2020年6月期間洪湖市第二人民醫(yī)院收治的80例（80眼）白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者分為對照組與觀察組，各40例。對照組中男、女患者分別21例（21眼），19例（19眼）；年齡52～86歲，平均（69.25±4.33）歲；病程1～10年，平均（5.36±2.56）年。觀察組中男、女患者分別23例（23眼），17例（17眼）；年齡53～85歲，平均（69.45±4.55）歲；病程1～10年，平均（5.85±2.46）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行組間對比。納入標準：符合《眼科學》[5]中的診斷標準者；無心、肝、腎等重要臟器異常者；均已接受白內(nèi)障手術(shù)治療者等。排除標準：術(shù)前患有其他眼部疾病者；外傷性白內(nèi)障者；先天無淚癥或無淚腺者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 均給予兩組患者超聲乳化術(shù)治療，消毒鋪巾后進行眼表面麻醉，于額側(cè)透明區(qū)附近作角膜切口，注入黏彈性物質(zhì)后作連續(xù)環(huán)形撕囊，并植入人工晶體，于術(shù)后進行常規(guī)預(yù)防感染治療，根據(jù)情況適量使用抗生素眼藥水，并囑咐患者避免揉眼動作。同時，對照組患者采用玻璃酸鈉滴眼液（URSAPHARM Arzneimittel GmbH，注冊證號H20150150，規(guī)格：10 mL/支）治療，1滴/次，3次/d。觀察組患者在對照組用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合滴用重組人表皮生長因子滴眼液（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準字S20020016，規(guī)格：4 mL/支），1滴/次，3次/d。所有患者均進行4周的治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[6]判定患者的療效，顯效：經(jīng)臨床檢查不適癥狀均消失，在裂隙燈觀察干眼癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：經(jīng)臨床檢查各項癥狀均改善，在裂隙燈觀察干眼癥癥狀呈好轉(zhuǎn)趨勢；無效：經(jīng)臨床檢查各項癥狀與裂隙燈檢測情況均不理想，無好轉(zhuǎn)趨勢?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標。淚膜破裂時間（BUT）：在結(jié)膜囊內(nèi)逐滴加入2%熒光素鈉，使用裂隙燈對淚膜破裂時間進行觀察；淚液分泌實驗（SIT）：在患者結(jié)膜囊中外1/3處墊上反折的濾紙，閉眼5 min后將其取出，測量并記錄濾紙浸濕長度；角膜熒光素染色（FL）評分：在裂隙燈的鈷藍光的照射下，觀察患者角膜內(nèi)熒光素著染情況，分值為0時，表示無著色現(xiàn)象；為1時，表示存在點狀著色；為2時，表示彌漫點狀著色；為3時，表示片狀著色。③干眼癥狀評分與OSDI評分。依據(jù)《干眼臨床診療專家共識（2013年）》[7]對患者的干眼癥狀進行評定，從異物感、燒灼感及干澀感等方面評估，0分表示無癥狀發(fā)生，1分表示偶有發(fā)生上述癥狀，2分表示間斷性地發(fā)生上述癥狀且程度較輕，3分表示持續(xù)發(fā)生上述癥狀且癥狀嚴重；治療前及治療1、4周后根據(jù)OSDI評分對患者眼表狀態(tài)進行評估，包括12項，每項分值為0～4分，總分48分，分值越低表示患者眼表狀態(tài)越好[8]。④炎性因子。治療前、治療4周后分別采集患者患眼淚液，3 000 r/min離心15 min后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定淚液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及白細胞介素-1β（IL-1β）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療4周后，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床指標 與治療前比，治療4周后兩組患者BUT、SIT均顯著延長，F(xiàn)L評分均顯著降低，且觀察組患者BUT、SIT均顯著長于對照組，F(xiàn)L評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BUT：淚膜破裂時間；SIT：淚液分泌實驗；FL：角膜熒光素染色。

組別 例數(shù) BUT(s) SIT(mm) FL評分(分)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 40 6.32±0.29 10.39±1.18* 3.64±0.44 8.62±1.02* 2.65±0.55 1.33±0.11*觀察組 40 6.25±0.33 12.54±1.55* 3.84±0.64 10.58±1.14* 2.74±0.19 0.63±0.12*t值 1.008 6.980 1.629 8.104 0.978 27.196 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 干眼癥狀評分與OSDI評分 與治療前比，治療1、4周后兩組患者干眼癥狀評分與OSDI評分均呈降低趨勢，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者干眼癥狀評分與OSDI評分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者干眼癥狀評分與OSDI評分比較( ±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療1周后比，#P＜0.05。OSDI：眼表疾病指數(shù)。

組別 例數(shù) 干眼癥狀評分 OSDI評分治療前 治療1周后 治療4周后 治療前 治療1周后 治療4周后對照組 40 2.52±0.29 2.35±0.52 1.36±0.29*# 38.65±4.35 32.25±2.33* 28.03±1.25*#觀察組 40 2.56±0.24 1.81±0.36* 0.81±0.21*# 38.14±4.33 30.06±2.15* 22.32±1.65*#t值 0.672 5.400 9.715 0.526 4.369 17.446 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與治療前比，治療4周后兩組患者淚液TNF-α、IL-6及IL-1β水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者淚液炎性因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者淚液炎性因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；IL-1β：白細胞介素-1β。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL) IL-6(pg/mL) IL-1β(ng/mL)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 40 266.33±54.26 230.59±23.88* 1 458.85±114.56 1 263.12±98.77* 127.77±27.95 78.11±12.85*觀察組 40 266.55±53.95 193.11±22.28* 1 458.99±114.53 1 123.23±95.96* 127.29±23.88 45.14±12.41*t值 0.018 7.258 0.005 6.425 0.083 11.673 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的患病率較高，是由于手術(shù)操作對患者眼部帶來刺激，從而受炎癥反應(yīng)的影響，使眼表神經(jīng)細胞凋亡，破壞淚膜的穩(wěn)定性和完整性，并存在異常感[9]。玻璃酸鈉滴眼液屬于高分子多糖體生物材料，具有較高的生物兼容性，可塑性較強，長期使用不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并且玻璃酸鈉具有強大的親水性，保水能力較高，能夠防止水分丟失，增強眼角膜的保濕能力，有利于維持淚膜的完整性；另外其可在角膜表面形成覆蓋膜，促進角膜細胞的修復與愈合，但玻璃酸鈉對輕度干眼癥效果較好，對中、重度患者特別是合并角膜上皮損傷的患者往往療效有限，需配合其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達到更為顯著的治療效果[10-11]。

rhEGF滴眼液是一種外源性EGF，會參與細胞的增生，其結(jié)合受體之后，能夠促進細胞內(nèi)信號傳導，加速合成蛋白質(zhì)，并加快細胞的新陳代謝，促進角膜上皮細胞再生，縮短受損角膜愈合時間，加快創(chuàng)傷恢復[12]。BUT主要反映了淚膜的穩(wěn)定性，對干眼癥的評估具有重要意義；SIT可用于干眼癥引起的淚液分泌障礙的檢測，從而反映患者的淚眼功能；FL可反映角膜表面缺損情況，間接評估淚膜的穩(wěn)定性[13]。本研究中，經(jīng)過治療后，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，BUT、SIT均顯著長于對照組，F(xiàn)L、干眼癥狀及OSDI評分均顯著低于對照組，提示采用rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥可有效提高臨床療效，改善患者臨床癥狀。

TNF-α是由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，能結(jié)合內(nèi)皮細胞使過氧化陰離子生成增加，促進中性粒細胞黏附，形成局部炎癥反應(yīng)，造成眼部慢性炎癥的擴散[14]；而IL-1β與IL-6屬于炎性因子與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的細胞因子，可下調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，控制淚液分泌，導致干眼癥發(fā)生[15-16]。干眼癥患者角膜受到損傷后，會導致感染，而rhEGF滴眼液可通過促進角膜基質(zhì)的增生，加快上皮細胞的修復，從而減輕患者的炎癥反應(yīng)，減輕對角膜的損傷，加速愈合進程[17]。本研究中，治療4周后觀察組患者淚液TNF-α、IL-6及IL-1β水平均顯著低于對照組，提示采用rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥可有效緩解機體炎癥反應(yīng)，延緩病情的進展。

綜上，采用rhEGF滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥可有效提高臨床療效，改善患者淚液分泌量和淚膜穩(wěn)定性，且可緩解機體炎癥反應(yīng)，控制病情進展。