任 妮，劉朝東

（廣安市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 廣安 638099）

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，具有致殘的風險，若治療不及時，可致感染、壞疽，甚至導致死亡。臨床常用水凝膠蠶食清創(chuàng)聯(lián)合濕療傷口敷料修復糖尿病足潰瘍面，其可在一定程度上促進創(chuàng)面?zhèn)诘挠希委煏r間相對較長，且發(fā)生外源性感染的風險較高，進而影響治療效果[1‐2]；而銀離子敷料可促進糖尿病足潰瘍面形成殺菌環(huán)境，避免反復感染，具有較好的治療效果[3]。糖尿病足傷口長期不愈合易引起患者疼痛及負面情緒，因此，給予糖尿病足患者相應(yīng)干預措施有利于提高患者生活質(zhì)量。COX健康行為互動模式（Cox‐IMCHB）是美國印第安納州護理學家考克斯提出的，Cox‐IMCHB是一種從多角度結(jié)合糖尿病足患者病情建立護患互動性的干預方式，有利于促進患者預后恢復效果[4]?；诖耍狙芯恐饕接戙y離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預對糖尿病足患者血清血管內(nèi)皮黏附分子‐1（VCAM‐1）、白細胞介素‐6（IL‐6）、白細胞介素‐8（IL‐8）及白細胞介素‐10（IL‐10）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2019年10月至2021年10月廣安市人民醫(yī)院收治的100例糖尿病足患者分為對照組和觀察組，各50例。其中對照組患者中男性28例，女性22例；年齡50～69歲，平均（59.54±4.41）歲；創(chuàng)傷面積 9～19 cm2，平均（14.21±2.01） cm2。觀察組患者中男性27例，女性23例；年齡51～68歲，平均（59.53±4.02）歲；創(chuàng)傷面積10～19 cm2，平均（14.23±2.09） cm2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊》[5]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床檢查確診者；糖尿病足疾病分級[6]為Ⅱ～Ⅳ級者；無精神系統(tǒng)疾病者等。排除標準：對本研究敷料有過敏和禁忌證者；肢體發(fā)生廣泛性壞死需截肢者；耐受性較差者等。本研究經(jīng)廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均實施飲食、血糖控制，改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，并采用過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準字H12020931，規(guī)格：3%）進行創(chuàng)面清洗，負壓吸引清洗液。對照組患者在清洗創(chuàng)面后，使用醫(yī)用冷敷水凝膠（湖北特必達生物醫(yī)療科技有限公司，鄂襄陽械備20170013號，規(guī)格：30 mL/瓶）進行蠶食清創(chuàng)，1次/d，步驟如下：觀察創(chuàng)面是否有竇道存在，如有竇道存在，需觀察其潛行的范圍及深度，選擇創(chuàng)面周邊的最低點及張力最高點進行清創(chuàng)，用紗布引流條進行填塞，外層用干紗布進行覆蓋并粘貼，當創(chuàng)面壞死組織徹底清除，且創(chuàng)面肉芽組織形成后，給予濕療傷口敷料（Paul Hartmann Ag，型號：10 cm×10 cm），1次/d。觀察組患者水凝膠蠶食清創(chuàng)方式同對照組，每日清創(chuàng)后立即在水凝膠上層給予銀離子創(chuàng)傷抗菌敷料（安信生物科技有限公司，型號：25 cm×10 cm），1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 護理方法 兩組治療期間均實施Cox‐IMCHB干預，具體方式如下：①組建研究小組。以護士長為組長，各責任護士為小組成員，小組成員根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況制定護理計劃，組長負責審核評估，護理過程中針對患者的疾病進展與變化進行小組內(nèi)討論、調(diào)整。②情感支持。針對患者可能存在的心理問題給予心理疏導，告知保持情緒穩(wěn)定的方式，并督促患者每天做一遍心理放松操。③建立健康行為。根據(jù)患者病情情況，指導患者在晚餐后1 h進行約30 min的四肢主動活動，6次/周，增加局部血液循環(huán)。④換藥指導。對患者家屬進行換藥方法的指導，1次/周，對不同程度的傷口進行講解，作換藥示范，同時讓家屬操作，告知患者家屬注意保持創(chuàng)面無菌，由創(chuàng)傷口向外消毒，若為感染傷口則由外向創(chuàng)傷口消毒，并在操作過程中進行指導與糾正。⑤護患互動。使患者對自身情況進行自我評估，并列出健康目標，由護士根據(jù)實際情況進行調(diào)整，并在Cox‐IMCHB的干預下逐一實現(xiàn)。

1.4 觀察指標 ①臨床療效。治療后，參照《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊》[5]中糖尿病足的療效標準評估兩組治療效果，痊愈：創(chuàng)面完全愈合，創(chuàng)面無滲液；顯效：創(chuàng)面愈合＞ 90%，創(chuàng)面有少量滲液；有效：90% ＞ 創(chuàng)面愈合≥ 40%，換藥時創(chuàng)面有滲液流出，換藥后緩解；無效：創(chuàng)面愈合＜ 40%或擴大，仍有大量滲液不斷滲出?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②臨床相關(guān)指標。統(tǒng)計并比較兩組患者清創(chuàng)、肉芽組織形成和上皮組織形成時間。③創(chuàng)面面積縮小率。分別于治療1、7 d及1個月后，觀察并比較兩組患者創(chuàng)面面積，并計算創(chuàng)面面積縮小率，創(chuàng)面面積縮小率=（治療前創(chuàng)傷面積 -?治療后創(chuàng)傷面積）/原創(chuàng)傷面積×100%。④炎性因子。分別于治療前與治療1個月后，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時間為10 min）后取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清 VCAM‐1、IL‐6、IL‐8、IL‐10 水平。⑤治療效果滿意度。治療后，通過調(diào)查問卷的方式統(tǒng)計兩組患者對治療的滿意度，總分為100分，80～100分為非常滿意，60～79分為比較滿意，0～59分為不滿意[7]。總滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量與計數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1個月后，觀察組患者痊愈23例，顯效14例，有效9例，無效4例；對照組患者痊愈19例，顯效11例，有效6例，無效14例。觀察組患者的總有效率為92.00%（46/50），高于對照組的72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 6.775，P＜0.05）。

2.2 臨床相關(guān)指標 治療期間，觀察組患者清創(chuàng)、肉芽組織形成和上皮組織形成時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s, d)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s, d)

組別 例數(shù) 清創(chuàng)時間 肉芽組織形成時間上皮組織形成時間對照組 50 6.43±1.54 10.21±4.21 11.32±4.42觀察組 50 3.42±1.09 7.43±3.34 8.32±2.87 t值 11.281 3.658 4.025 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 創(chuàng)面面積縮小率 與治療1 d后比，治療7 d、1個月后，兩組患者創(chuàng)面面積縮小率均呈逐漸升高趨勢，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面面積縮小率比較(±s, %)

表2 兩組患者創(chuàng)面面積縮小率比較(±s, %)

注：與治療1 d后比，*P＜0.05；與治療7 d后比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療1 d后 治療7 d后 治療1個月后對照組 50 27.43±4.65 40.65±5.87* 81.45±1.87*#觀察組 50 27.54±6.45 53.43±7.45* 98.12±0.75*#t值 0.098 9.528 58.505 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與治療前比，治療1個月后，兩組患者血清 VCAM‐1、IL‐6、IL‐8 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前及治療1個月后血清IL‐10水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子比較(±s)

注：與治療前比，△P＜0.05。VCAM‐1：血管內(nèi)皮黏附分子‐1；IL‐6：白細胞介素‐6；IL‐8：白細胞介素‐8；IL‐10：白細胞介素‐10。

組別 例數(shù)VCAM‐1(ng/mL) IL‐6(pg/L) IL‐8(pg/L) IL‐10(pg/L)治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后對照組 50 875.34±121.65 754.72±112.19△ 25.32±7.98 18.65±7.65△ 268.54±22.65 175.43±13.36△ 62.32±13.23 59.43±7.45觀察組 50 883.32±120.42 532.43±113.21△ 25.37±8.02 14.43±3.32△ 268.49±22.54 141.28±11.67△ 62.56±13.14 59.27±7.68 t值 0.330 9.862 0.031 3.578 0.011 13.613 0.091 0.106 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 治療效果滿意度 治療1個月后，觀察組患者總滿意度為98.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療效果滿意度比較[例(%)]

3 討論

糖尿病足主要與患者長時間血糖控制不佳、血管病變等因素有關(guān)，治療難度較大。目前臨床多用水凝膠聯(lián)合敷料治療，通過水凝膠清創(chuàng)可使糖尿病足創(chuàng)傷面形成濕潤環(huán)境，有利于壞死組織的清除，縮短清創(chuàng)時間。濕療傷口敷料是一種較為有效的促進創(chuàng)面愈合的敷料，但在患者創(chuàng)傷面分泌物過多的情況下，會導致創(chuàng)面浸漬無法完全愈合，部分患者預后效果較差[8]。此外，在治療過程中，由于創(chuàng)面?zhèn)诮o患者帶來一定程度的疼痛與不便，導致其出現(xiàn)焦慮、無助等負面情緒[9]，因此，選擇一種有效的治療方式及護理干預措施對提高糖尿病足患者的治療效果意義重大。

銀離子敷料通過金屬銀離子與細菌內(nèi)的細胞蛋白質(zhì)結(jié)合，促進細菌的死亡及變性，以此實現(xiàn)抑菌及殺菌的作用；且銀離子敷料吸收透氣性能較好，可吸收傷口滲出物，促進局部肉芽組織的生成，加快傷口愈合的速度[10]。由于糖尿病足患者下肢動脈病變主要由動脈粥樣硬化導致，而銀離子敷料聯(lián)合水凝膠治療能夠為糖尿病足創(chuàng)面提供密閉的壞境，維持創(chuàng)面在合適的濕度，有利于促進糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面的愈合，有效減輕創(chuàng)傷面炎癥反應(yīng)，控制動脈粥樣硬化，進而可有效控制下肢動脈病變，提高治療效果[11]。Cox‐IMCHB干預可通過對患者出現(xiàn)的心理問題進行及時疏理，傾聽使患者感到消極的原因，并幫助其建立愉快的心理情緒，有利于提高患者治療依從性。本研究結(jié)果顯示，治療1個月后，觀察組患者的治療總有效率與總滿意度均顯著高于對照組，治療期間清創(chuàng)、肉芽組織形成及上皮組織形成時間均顯著短于對照組，治療7 d、1個月后創(chuàng)面面積縮小率均顯著高于對照組，提示銀離子敷料治療聯(lián)合Cox‐IMCHB干預糖尿病足可有效提高患者的臨床療效，促進創(chuàng)傷面愈合，進而提升患者對治療的滿意度。

糖尿病足患者發(fā)生潰瘍后易引起炎癥反應(yīng)，促進血清IL‐6、IL‐8大量生成，進一步誘導其他種類的炎性因子分泌增多，而VCAM‐1可進一步促進糖尿病足患者局部炎癥細胞的增殖，其水平越高表示患者炎癥反應(yīng)越重[12]。本研究結(jié)果顯示，治療1個月后，觀察組患者血清VCAM‐1、IL‐6、IL‐8水平均顯著低于對照組，提示銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預糖尿病足可明顯降低糖尿病足患者的炎癥反應(yīng)程度。分析其原因可能為，水凝膠中主要含羥甲基+纖維素及藻酸鈣等成分，可促進創(chuàng)面部位肉芽組織的生長，促進創(chuàng)面愈合，同時，銀離子敷料中的銀離子通過對潰瘍創(chuàng)面的抑菌、殺菌作用，進一步促進傷口愈合，進而可減輕機體炎性刺激，降低炎癥反應(yīng)[13]；此外Cox‐IMCHB干預中護理人員與患者制定健康目標時，促使患者根據(jù)自身健康狀況進行評估，使患者主觀建立了健康行為，過程中與護理人員一同面對不良行為，主動進行調(diào)整與改善，有利于促進患者早期康復[14]。

綜上，銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預有利于提高糖尿病足患者的臨床療效與滿意度，促進創(chuàng)面愈合，減輕機體的炎癥反應(yīng)，加速機體康復。但本研究仍存在屬于單中心研究、樣本量較小的不足，臨床可進一步擴大樣本量進行多中心研究，以進一步探究銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預在糖尿病足患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療糖尿病足提供有效參考。