黃苑曉，李立新

（廣州市白云區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 510400）

呼吸窘迫綜合征是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)主要是呼吸窘迫、頑固性低氧血癥等癥狀，且多發(fā)于早產(chǎn)兒。若未能予以呼吸窘迫綜合征患兒及時(shí)有效的治療措施，病情將進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致其死亡，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[1]。現(xiàn)階段，臨床治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒主要是應(yīng)用機(jī)械通氣，其可在很大程度上減輕患兒生命的危急狀態(tài)，控制病情進(jìn)展，但由于新生兒器官功能與免疫功能尚不成熟，故長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣往往導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，進(jìn)而促使病情加重，影響患兒生存質(zhì)量[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，其可造成患兒脫機(jī)困難，加重患兒病情，嚴(yán)重者可致其死亡[3]。因此，臨床上研究影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素意義重大。故以127例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，開(kāi)展回顧性分析研究，為提高患兒預(yù)后效果提供一定的依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年9月廣州市白云區(qū)婦幼保健院收治的127例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的臨床資料，均采用常頻機(jī)械通氣治療，按照其是否并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組（55例）和非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組（72例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新生兒呼吸窘迫綜合征的防治：歐洲共識(shí)指南2019版》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；有呼吸窘迫、頑固性低氧血癥等癥狀者；符合常頻機(jī)械通氣指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎糞吸入綜合征者；腎、肝等臟器功能不全者；機(jī)械通氣前肺炎者；有先天性心臟病者；呼吸系統(tǒng)先天畸形者等。本研究經(jīng)廣州市白云區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法 予以兩組患兒常規(guī)治療：注意保暖，糾正電解質(zhì)、酸中毒、血糖紊亂，并依據(jù)患兒的實(shí)際病情進(jìn)展情況與常頻通氣指征予以其氣管插管常頻通氣[6]。肺表面活性物質(zhì)（PS）治療：通過(guò)外源性補(bǔ)充PS，藥物為注射用牛肺表面活性劑（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg/支），通氣給藥，100～200 mg /(kg·次)，1次/12 h，治療次數(shù)不超過(guò)3次。當(dāng)氣道峰壓（PIP）≤ 18 cmH20（1 cmH2O = 0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP） = 2 cmH20，通氣頻率≤ 10次/min，吸入氧濃度（FiO2）≤ 0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），維持1～4 h，血?dú)饨Y(jié)果仍保持正常即可撤離呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的單因素分析，統(tǒng)計(jì)兩組患兒的臨床基線資料，主要包括性別、胎齡、1 min阿氏（Apgar）[7]評(píng)分、體質(zhì)量、新生兒危重病例評(píng)分（NCIS）[8]、住院時(shí)間、母體孕期并發(fā)癥（妊娠糖尿病、妊娠高血壓）、氣管內(nèi)吸引（＞ 8次/d、≤ 8次/d）、是否為剖宮產(chǎn)、機(jī)械通氣時(shí)間及其過(guò)程中再插管等情況，并以此為根據(jù)對(duì)其進(jìn)行單因素分析。其中Apgar評(píng)分分值為0～10分，得分越高表明患兒的呼吸功能越完善；NCIS評(píng)分分值為0～100分，得分越低表明患兒的病情越嚴(yán)重。②影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的多因素Logistic回歸分析，以呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組氣管內(nèi)吸引 ＞ 8次/d、機(jī)械通氣過(guò)程中再插管的患兒占比顯著高于非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組，NCIS評(píng)分顯著低于非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，氣管內(nèi)吸引＞ 8次/d、機(jī)械通氣過(guò)程中再插管、NCIS評(píng)分較低、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、住院時(shí)間較長(zhǎng)均為影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 1.986、2.012、1.927、1.988、1.765，均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的多因素Logistic回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征主要是因缺乏PS導(dǎo)致機(jī)體的肺泡發(fā)生進(jìn)行性萎縮，進(jìn)而造成呼吸困難、發(fā)紺等癥狀的一種病癥，且其具有較高的發(fā)病率、病死率。機(jī)械通氣主要是通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行維持呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒氣道通暢，改善呼吸功能，控制病情進(jìn)展，但其屬于侵入性操作，在應(yīng)用中易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[9]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒常見(jiàn)的機(jī)械通氣治療并發(fā)癥之一，其主要是通過(guò)多種細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等）感染肺組織，引發(fā)炎癥性損傷，進(jìn)而影響患兒預(yù)后[10]。因此，確定影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)其實(shí)施及時(shí)有效的預(yù)防、治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，氣管內(nèi)吸引 ＞ 8次/d、機(jī)械通氣過(guò)程中再插管、NCIS評(píng)分較低、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、住院時(shí)間較長(zhǎng)均為影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，與代麗[11]研究結(jié)果基本一致。分析原因可能在于，氣管內(nèi)吸引的次數(shù)過(guò)多可反復(fù)摩擦氣管黏膜、纖毛，破壞患兒上呼吸道的防御系統(tǒng)，提高咽部定植菌群的感染率，進(jìn)而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[12]。因此，臨床可通過(guò)減少氣管內(nèi)吸引的次數(shù)，進(jìn)而減輕防御系統(tǒng)損傷，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。在吸痰過(guò)程中，操作不規(guī)范可導(dǎo)致污染或氣溶膠混有細(xì)菌，進(jìn)而使發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加；由于呼吸機(jī)治療是一種侵入性的操作，機(jī)械通氣過(guò)程中再插管破壞了呼吸道黏膜正常的屏障作用，加之機(jī)械通氣的患兒病情較重，抵抗力低下，咳嗽反射幾乎消失，從而導(dǎo)致咽部菌群的感染概率增加，而插管帶入肺部細(xì)菌增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，故呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染概率增加。因此，機(jī)械通氣操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒吸痰指征，并嚴(yán)格規(guī)范操作，避免再插管。NCIS評(píng)分主要評(píng)估呼吸、循環(huán)等各方面的生理代謝指標(biāo)，其評(píng)分水平與患兒的病情進(jìn)展情況呈正相關(guān)，評(píng)分越低表明患兒的免疫功能越差，防御不良環(huán)境的能力越低下，進(jìn)而使得機(jī)械通氣治療中肺部感染的可能性增大，較易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[13‐14]。因此，臨床可通過(guò)使用NCIS評(píng)分及時(shí)反饋患兒的生理代謝狀態(tài)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體暴露在空氣中的時(shí)間越長(zhǎng)，越易形成細(xì)菌生物被膜，進(jìn)而使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加[15]。因此，臨床可通過(guò)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少機(jī)體暴露時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。住院時(shí)間較長(zhǎng)，越易被醫(yī)院空氣中的細(xì)菌感染，則發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的可能性越大[16]。因此，臨床可通過(guò)縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)院感染，進(jìn)而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。

綜上，氣管內(nèi)吸引 ＞ 8次/d、機(jī)械通氣過(guò)程中再插管、NCIS評(píng)分較低、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、住院時(shí)間較長(zhǎng)均為影響呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，因此，臨床可采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，提高預(yù)后效果。但本研究樣本量較少，且為單中心研究，使得研究結(jié)果存在一定的偏倚，因此臨床可采取多中心、大樣本量進(jìn)行深入研究，以便提高本研究結(jié)果的準(zhǔn)確度。