梁炳松 李育英 張岐平 陳英道 李健 李國(guó)輝

[摘要]醒后卒中（WUS）是指入睡時(shí)無急性卒中癥狀，醒后本人或被他人發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的急性腦梗死。因發(fā)病時(shí)間未明確，臨床上常不能靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。隨著多模式影像學(xué)對(duì)缺血半暗帶的準(zhǔn)確評(píng)估和選擇，血管內(nèi)治療能改善部分 WUS 患者的預(yù)后?，F(xiàn)對(duì) WUS 血管內(nèi)治療的臨床預(yù)后相關(guān)因素、多模式血管成像和血管內(nèi)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床治療。

[關(guān)鍵詞]醒后卒中;前循環(huán)腦梗死;血管內(nèi)治療;臨床因素

[中圖分類號(hào)] R743.3? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0044-04

Clinical research progress? of vascular thrombus removal in patients with anterior circulation cerebral infarction of wake-up stroke

LIANG? Bingsong??? LI? Yuying??? ZHANG? Qiping??? CHEN? Yingdao??? LI? Jian??? LI? Guohui

WuzhouGongren Hospital， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Wake-up stroke （WUS） refers to acute cerebral infarction in which there is no acute stroke symptom when falling asleep， and the stroke symptom is found by oneself or by others after waking up. Due to theunclear onset time， intravenous thrombolysis or intravascular treatment is often not clinically possible. With theaccurate evaluation and selection of ischemic penumbra by multimodal imaging， endovascular treatment is able to improve the prognosis of some WUS patients. This article summarizes the clinical prognosis-related factors of endovascular treatment in WUS and the research progress of multimodal angiography and endovasculartreatment， so as to guide clinical treatment.

[Key words] Wake-up stroke; Anterior circulation cerebral infarction; Endovascular treatment; Clinical factors

醒后卒中（wake-up stroke， WUS）因起病時(shí)間不確定，患者難以得到及時(shí)有效的溶栓或血管內(nèi)治療，導(dǎo)致預(yù)后較差。許多研究表明，基于多模式 CT 或 MRI 成像的溶栓和血管內(nèi)治療可能對(duì) WUS 患者缺血再灌注有效[1]。本文就 WUS 的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、多模式影像學(xué)應(yīng)用及再通治療等進(jìn)行綜述，以期為這類腦卒中患者提供更多的治療選擇，探索更好的治療方法。

1 WUS的病因及發(fā)病機(jī)制

有研究[2]指出， WUS 與血壓、纖溶活性、血小板聚集等心血管參數(shù)的晝夜節(jié)律變化導(dǎo)致的血流紊亂、中斷有關(guān)，這些心血管節(jié)律性是由內(nèi)源性生物鐘產(chǎn)生的，調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律[3]。因此，研究者提出了 WUS 患者內(nèi)源性晝夜節(jié)律保護(hù)機(jī)制失代償?shù)目赡苄?。Lundholm等[4]比較了 WUS 患者與非 WUS 患者的血壓變異性，認(rèn)為夜間自主神經(jīng)不穩(wěn)定可能是 WUS 的潛在機(jī)制。另外，阻塞性睡眠呼吸暫停也是公認(rèn)的 WUS 危險(xiǎn)因素，生理節(jié)律異?？赡苁瞧渑c血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵因素[5]。缺血性卒中起病的時(shí)間生物學(xué)模式，在早晨的第一個(gè)小時(shí)出現(xiàn)頻率較高，可能與血壓、心率、止血過程的晝夜波動(dòng)和房顫發(fā)作有關(guān)。卒中發(fā)作時(shí)間的調(diào)節(jié)也涉及睡眠—覺醒周期，因?yàn)榕c快速眼動(dòng)睡眠相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。

2 WUS的血管內(nèi)取栓治療

2.1? WUS血管內(nèi)取栓的有效性

血管內(nèi)取栓治療是急性腦梗死的一線治療，嚴(yán)格的影像評(píng)估可以對(duì) WUS 和超時(shí)間窗的患者很好地識(shí)別出符合血管內(nèi)取栓患者[7]。先進(jìn)成像技術(shù)（MR 成像， CTP）的應(yīng)用顯著增加了 WUS 良好功能結(jié)果的頻率，未觀察到病死率或癥狀性顱內(nèi)出血的頻率增加[8]。隨著《新英格蘭雜志》于2017年和2018年 DAWN 研究[9]和 DEFUSE-3研究[10]發(fā)表和美國(guó)卒中《指南》的改寫，取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至發(fā)病16～24 h，這使得血管內(nèi)治療的 WUS 患者比例明顯增加。在90 d 時(shí)間點(diǎn)， REVASCAT 研究人員報(bào)告機(jī)械取栓后生活質(zhì)量有所改善，包括靈活性、自我護(hù)理、日?；顒?dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁，為機(jī)械取栓的有效性提供了進(jìn)一步的證據(jù)。在長(zhǎng)期隨訪中，血管介入組顱內(nèi)大血管閉塞的腦梗死患者報(bào)告的健康相關(guān)生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組[11]。大多數(shù)近端前循環(huán)閉塞的 WUS 患者側(cè)支充盈良好，無嚴(yán)重缺血 Alberta 卒中早期 CT 評(píng)分（ASPECTS）>5分，因此可能適合血管內(nèi)治療[12]。

臨床上， WUS 患者的卒中可能剛發(fā)生，并導(dǎo)致患者醒來。將 WUS 患者與已知癥狀發(fā)作時(shí)間<3 h 的患者進(jìn)行比較的研究顯示，平掃 CT 發(fā)現(xiàn)的缺血性變化無差異[13]。在 WUS 患者中，當(dāng)使用患者最后一次良好觀察后的時(shí)間時(shí)，可能會(huì)大于癥狀出現(xiàn)后的時(shí)間。Morelli 等[14]比較了 WUS 患者和癥狀出現(xiàn)4.5 h 內(nèi) IV-rtPA治療的安全性和臨床結(jié)果，兩組患者術(shù)后3個(gè)月功能結(jié)局及顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CT 成像可能有助于識(shí)別 WUS 患者哪些可以從治療中獲益，并排除嚴(yán)重缺血、側(cè)支循環(huán)差的患者。CT 成像可用于選擇可能進(jìn)行阿替普酶或機(jī)械取栓的 WUS 患者， WUS 患者的功能不良或住院病死率未增加[12，15]

2.2? WUS血管內(nèi)取栓的安全性

臨床上，顱內(nèi)出血是機(jī)械取栓術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)接受機(jī)械取栓術(shù)的急性缺血性前循環(huán)卒中合并大血管閉塞患者進(jìn)行分析，有研究應(yīng)用單因素方差分析和多因素 logistic 回歸分析612例血管內(nèi)治療患者，195例（31.9%）檢測(cè)出腦出血，27例（4.4%）出現(xiàn)癥狀性腦出血。梗死大小>1/3血管支配區(qū)，血清葡萄糖水平較高和更多的血栓取栓次數(shù)，可能會(huì)有更高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。WUS（OR=3.99，95%CI：1.38～11.60）、從外院轉(zhuǎn)院和較高的血清葡萄糖水平變化，是發(fā)生有癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WUS 和橋接治療的患者容易出現(xiàn)腦出血癥狀，而完全再通（而不是次全再通）被發(fā)現(xiàn)是預(yù)防腦出血的保護(hù)因素[16]。

缺血時(shí)間過長(zhǎng)，血管壁損傷，血腦屏障通透性增加，可引起繼發(fā)出血。有研究基于 ASPECTS 對(duì) WUS 合并大血管閉塞患者進(jìn)行干預(yù)，納入12例患者，11例接受支架回收治療，1例接受單純吸入性血栓摘除治療，100%的患者成功再通，無癥狀性顱內(nèi)出血[17]。意大利一項(xiàng)急性卒中血管內(nèi)卒中治療登記顯示 WUS 血管內(nèi)治療后腦出血風(fēng)險(xiǎn)與治療時(shí)間、側(cè)支循環(huán)差、未成功再通、高齡和基線 NIHSS 等獨(dú)立相關(guān)[18]。顱內(nèi)出血的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后危險(xiǎn)因素分析認(rèn)為：抗血小板治療、高敏 C 反應(yīng)蛋白、平均動(dòng)脈血壓升高、高血糖和低 ASPECTS 是血管內(nèi)治療后腦出血后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。

3多模式CT/MRI在WUS血管內(nèi)取栓的評(píng)估

2010年已經(jīng)有研究提出 CTA 及 CTP 可作為評(píng)估 WUS 患者的影像學(xué)方法[20]。同時(shí)，多模式 MRI 也廣泛應(yīng)用于臨床 WUS。MRI 中 DWI/PWI 不匹配， DWI/FLAIR 不匹配，臨床表現(xiàn)/DWI 不匹配，其中在 WUS 患者評(píng)估血管內(nèi)治療成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一[21]，在一項(xiàng) WAKE-UP 覺醒研究的分析中發(fā)現(xiàn)， DWI-FLAIR 不匹配比 DWI-PWI 更普遍（48% vs.26%）;或出現(xiàn) PWI 與 DWI 不匹配的（27%）相似與 DWI- FLAIR（24%）不匹配。對(duì)于 WUS 患者， DWI- FLAIR 不匹配可能更具有普遍性，因?yàn)?CT 灌注可能會(huì)遺漏腔隙性卒中，但 DWI 可以顯影并最終得到治療[22]。目前有兩種同樣有效的神經(jīng)成像策略，基于 DWI-FLAIR 不匹配或 DWI-PWI 不匹配方式來選擇 WUS 中合適候選者，可以依據(jù)本地資源情況選擇。有學(xué)者認(rèn)為 DWI-PWI 提供了所有必要的數(shù)據(jù)來滿足支持 WAKE-UP 和 EXTEND 方案[23]。

Dankbaar等[12]指出 ASPECTS>5分可作為 WUS 行機(jī)械取栓的條件（ASPECTS 作為血管內(nèi)治療選擇的附加納入標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)于治療前出現(xiàn)大面積核心梗死的患者，指南對(duì)機(jī)械取栓的推薦強(qiáng)度較弱。目前，有報(bào)道采用 DWI-alberta卒中計(jì)劃早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分（DWI-ASPECTS）≤5分評(píng)價(jià)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的安全性和療效。 DWI-ASPECTS 評(píng)分≤5分可能仍受益于血管內(nèi)治療：對(duì)于因大血管閉塞而導(dǎo)致大面積 DWI 病變的急性缺血性腦卒中患者，如果在6 h 內(nèi)進(jìn)行再通，或者在6 h 后 ASL-DWI 不匹配的情況下進(jìn)行血管內(nèi)治療，也可獲得良好的臨床結(jié)果[24-25]。

目前，有報(bào)道臨床上根據(jù)基于動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）的 ASPECTS 評(píng)分與入院 DWI 不匹配，選擇機(jī)械取栓。ASL-ASPECTS 的不匹配定義為 ASL-ASPECTS 和 DWI-ASPECTS 之間的差異，得分越高，不匹配越大， ASL 不需要造影劑，節(jié)省掃描時(shí)間，可用于快速篩選符合取栓條件的患者，提供了一種半定量的方法來評(píng)估WUS 患者的低灌注[26]。

目前，如何將快速、準(zhǔn)確的多模式影像學(xué)檢查應(yīng)用于診治 WUS，對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行一站式管理（CTA+CTP），將缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)成像技術(shù)與新一代寬體探測(cè)器 CT（4D）掃描、自動(dòng)化處理軟件相結(jié)合，節(jié)省時(shí)間、輻射、造影劑注入，并最終節(jié)省資金，指導(dǎo)識(shí)別 WUS 患者溶栓、取栓是臨床研究熱點(diǎn)和努力方向[27]。

4WUS血管內(nèi)取栓治療效果的影響因素

Sung等[28）認(rèn)為對(duì)于90 d的良好功能結(jié)果，卒中癥狀識(shí)別到就診時(shí)間（P=0.036）和初始NIHSS評(píng)分（P=0.016）是血管內(nèi)取栓治療效果的預(yù)測(cè)因素。有效的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是臨床預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是影響WUS腦梗死后的血管再通、再灌注、出血性轉(zhuǎn)化和神經(jīng)功能結(jié)局（29。

側(cè)支循環(huán)的形成可減少發(fā)病時(shí)的梗死體積，可增加血管內(nèi)治療后的再通率。在血管內(nèi)治療前，通過DSA評(píng)估前后循環(huán)代償水平。根據(jù)側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)（ACG）美國(guó)社會(huì)的介入和治療神經(jīng)放射學(xué)/美國(guó)社會(huì)的介入放射學(xué)（ASITN/SIR）分級(jí)[30—31]，側(cè)支循環(huán)良好的患者在rt—PA溶栓或機(jī)械血運(yùn)重建后出現(xiàn)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低，而側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生腦出血（88.9%vs. 38.1%），側(cè)支不良患者的完全血運(yùn)重建為14%、側(cè)支部分代償患者為25%，側(cè)支良好患者為42%[32—33]。側(cè)支循環(huán)是否建立可以作為有效獨(dú)立影響因素指導(dǎo)臨床，為超時(shí)間窗的溶栓患者進(jìn)行個(gè)體化治療以及影像學(xué)評(píng)估方案是否會(huì)延誤早期治療等，均需要進(jìn)一步探討解決。

綜上，一站式多模式神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展為WUS患者提供強(qiáng)有力的工具，如何科學(xué)合理規(guī)范應(yīng)用血管內(nèi)成像和先進(jìn)的神經(jīng)成像功能于WUS患者的靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療，最大程度獲得臨床再灌注效果，改善臨床預(yù)后，是腦卒中臨床研究的熱點(diǎn)和發(fā)展方向，

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（收稿日期：2021-09-16）