吳越 邵燕飛 葉裕祥

[摘要]目的探討中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)的科學(xué)構(gòu)建并通過中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中藥飲片臨床合理使用。方法運(yùn)用智能推理機(jī)技術(shù)，通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、知識(shí)庫(kù)表達(dá)、規(guī)則判斷邏輯的科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和完善中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)中藥飲片臨床應(yīng)用管理、分析、查詢統(tǒng)計(jì)等功能，并通過中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)對(duì)浙江省人民醫(yī)院2019年門診中藥飲片處方進(jìn)行有效事前干預(yù)和事后點(diǎn)評(píng)與2018年門診處方人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果，針對(duì)中藥飲片警示處方下降情況和中藥飲片警示處方問題類型情況分別進(jìn)行分析比較。結(jié)果通過中藥飲片處方合理用藥管理系統(tǒng)對(duì)2019年33186張門診處方進(jìn)行不同等級(jí)的規(guī)則預(yù)警干預(yù)后的處方合理性情況與2018年30179張門診處方合理性情況進(jìn)行比較和試運(yùn)行，其中Ⅲ級(jí)警示處方的百分率下降5.43%，Ⅳ級(jí)警示處方的百分率下降83.94%，Ⅴ級(jí)警示處方的百分率下降91.38%;中藥飲片處方各類不合理情況下降率為19.64%，其中7類警示處方問題類型處方分別下降幅度14.05%～100.00%不等。結(jié)論基于大數(shù)據(jù)的中藥處方合理性評(píng)價(jià)和前置預(yù)警干預(yù)模式可有效規(guī)范臨床中藥飲片的合理使用，中藥飲片處方合理用藥管理系統(tǒng)的使用可明顯降低不合理處方的百分率，有效避免藥物使用不當(dāng)?shù)膯栴}發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]中藥飲片;知識(shí)庫(kù);合理性評(píng)價(jià);處方審核

[中圖分類號(hào)] R288? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）08-0118-04

Construction and clinical application of knowledge base for evaluation of prescription rationality of Chinese herbal decoctionpieces

WU? YueSHAO? YanfeiYE? Yuxiang

1. Zhejiang Provincial People’s Hospital， Zhejiang， Hangzhou 310014， China;2. Hangzhou IpharmacareLtd.，Zhejiang， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To explore the scientific construction of the knowledge base for the evaluation of prescription rationality of Chinese herbal decoction pieces （CHDPs） and to realize rational use of CHDPs in clinic through the CHDPs rational use management system. Methods Based on the scientific construction of data standardization， knowledge base expression， and rule judgment logic， the knowledge base for the evaluation of the prescription rationality of CHDPs was constructed and improved using the intelligent inference engine technology， thereby realizing the functions in clinical application management， analysis， and query statistics of CHDPs. The effective pre-intervention and prescription comment of outpatient prescription of CHDPs in Zhejiang Provincial People’s Hospital in 2019 by the CHDPs rational use management system and the results of man-made review of outpatient prescriptions in 2018 were analyzed and compared in terms of the decline rate of CHDPs warning prescriptions and the problem types of CHDPs warning prescriptions. Results The rationality of 33186 outpatient prescriptions with different levels of rule warning intervened by the CHDPs rational use management system in 2019 was compared and piloted with the rationality of 30179 outpatient prescriptions in 2018， and it was found that the percentage of grade Ⅲ warning prescriptions decreased by 5.43%， grade Ⅳ by 83.94%， and grade Ⅴ by 91.38%. Meanwhile， the rate of various types of irrationality of CHDPs decreased by 19.64%， among which the irrationality rate for prescriptions of 7 types of warning prescription problems decreased by 14.05%-100.00%. Conclusion The big data-based evaluation of the rationality of traditional Chinese medicine prescriptions and the pre-warning intervention model can effectively regulate the rational use of CHDPs in clinic， and the application of the CHDPs rational use management system can significantly reduce the percentage of irrational prescriptions and effectively avoid the occurrence of inappropriate drug use problems.

[Key words] Chinese herbal decoction pieces; Knowledge base; Rationality evaluation; Prescription review

規(guī)范處方行為是提高處方質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床合理用藥，體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)價(jià)值和轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的重要環(huán)節(jié)。西藥處方的事前干預(yù)、事中審方和事后分析點(diǎn)評(píng)一體化信息管理系統(tǒng)目前已應(yīng)用較為廣泛，但中藥飲片由于其組方復(fù)雜且配伍多元等原因，鮮有成熟中藥飲片處方的合理用藥管理系統(tǒng)應(yīng)用于臨床的報(bào)道，中藥飲片處方的審核也大多局限于人工審核和事后點(diǎn)評(píng)階段，這也是目前國(guó)內(nèi)中藥飲片在臨床使用中出現(xiàn)中藥品名稱不規(guī)范、超劑量使用、配伍禁忌、特殊用法不標(biāo)注、用藥方法不合理等問題的主要原因[1-4]。本研究收集整理2018—2019年浙江省人民醫(yī)院（我院）中藥飲片處方數(shù)據(jù)，與杭州逸曜信息技術(shù)有限公司合作研發(fā)建設(shè)中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)，在臨床醫(yī)生辨證論治開處方的階段，應(yīng)用大數(shù)據(jù)中藥處方的合理性評(píng)價(jià)方法和前置預(yù)警干預(yù)模式進(jìn)行正確率和適用性測(cè)試，探討中藥合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)的科學(xué)構(gòu)建，并通過中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)在提高中藥飲片處方合格率和實(shí)現(xiàn)中藥飲片合理使用中的應(yīng)用。

1資料與方法

1.1? 一般資料

收集2018—2019年我院門診全部中藥飲片處方共計(jì)63365張，納入中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)點(diǎn)評(píng)對(duì)比分析。

1.2 方法

1.2.1 知識(shí)庫(kù)的建模標(biāo)準(zhǔn)中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)的建設(shè)參照《中華人民共和國(guó)藥典（2015版）》[5]《臨床用藥須知（2015版）》《浙江省中藥炮制規(guī)范》《處方管理辦法》[6]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[7]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等權(quán)威資料和政策法規(guī)的內(nèi)容規(guī)定和要求，結(jié)合臨床實(shí)用場(chǎng)景，建立中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)。實(shí)現(xiàn)對(duì)中藥飲片處方的前置干預(yù)、審核、點(diǎn)評(píng)和分析以及信息數(shù)據(jù)在線查詢等功能模塊的臨床應(yīng)用。

知識(shí)庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)字典建立。獲取貼近臨床實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)是數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的前提條件。中藥數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括中藥飲片樹狀目錄字典、中醫(yī)證候字典、給藥途徑/給藥時(shí)機(jī)/給藥頻率字典、服用要求字典、腳注字典、相關(guān)管理屬性字典以及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典等[8]。

知識(shí)庫(kù)的邏輯建模。中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)采用自然化語(yǔ)言，通過語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將中藥飲片合理化應(yīng)用的信息通過邏輯化、條理化和規(guī)范化的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化形成計(jì)算機(jī)能夠識(shí)別的規(guī)則?；卺t(yī)院的 HIS 系統(tǒng)和電子病歷，知識(shí)庫(kù)中的信息數(shù)據(jù)庫(kù)可同步獲取患者信息、疾病信息（含檢驗(yàn)檢查信息）、用藥信息等數(shù)據(jù);邏輯判斷程序則可通過規(guī)則繪制標(biāo)準(zhǔn)操作程序（即規(guī)則繪制 SOP）實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷/用藥的合理性、用藥禁忌（包括配伍禁忌、禁忌證、特殊人群禁忌等）、用法用量、重復(fù)用藥以及藥物間相互作用等的同步判斷[9-11]。見圖1。

在知識(shí)庫(kù)中通過不同等級(jí)設(shè)置來反映不合理用藥問題的嚴(yán)重程度，警示等級(jí)設(shè)置分為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ三個(gè)等級(jí)[12]：Ⅲ級(jí)表示危害較低或尚不明確，適度關(guān)注;Ⅳ級(jí)表示該醫(yī)囑中藥物的選擇或使用方法可能造成較嚴(yán)重不良事件，應(yīng)引起高度關(guān)注;Ⅴ級(jí)表示該處方中藥物的選擇或使用方法理論上被禁止，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，應(yīng)引起極度關(guān)注。

知識(shí)庫(kù)的技術(shù)建模。中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)體系主要基于人工智能的推理技術(shù)，具體包括推理控制策略和推理方式兩方面。根據(jù)知識(shí)庫(kù)建立的邏輯判斷規(guī)則，人工智能推理技術(shù)通過模擬臨床合理用藥專家的判斷思維模式對(duì)就診患者的信息、疾病的信息和藥物處方信息等結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，進(jìn)而判斷醫(yī)生的醫(yī)囑和處方是否正確或存在不合理之處，并根據(jù)研判的結(jié)果提出預(yù)警或相應(yīng)的處置意見。

1.2.2? 中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)功能的擴(kuò)展應(yīng)用基于知識(shí)庫(kù)的功能運(yùn)行，2019年我院全面啟用中飲片合理用藥管理系統(tǒng)在臨床處方開具流程中的運(yùn)行，進(jìn)行實(shí)時(shí)在線前置審核干預(yù)警示以及藥師在線審方提示;事后對(duì)所有中藥飲片處方按既定原則進(jìn)行科學(xué)高效的處方點(diǎn)評(píng);結(jié)合醫(yī)院管理指標(biāo)，將單張?zhí)幏降乃幬稊?shù)量、累計(jì)劑量、療程天數(shù)、單帖金額以及權(quán)限使用等管理細(xì)則納入分析模塊;同時(shí)將《中華人民共和國(guó)藥典（2015版）》《臨床用藥須知（2015版）》和《浙江省炮制規(guī)范（2015版）》等中醫(yī)藥權(quán)威性資料納入數(shù)據(jù)查詢模塊;構(gòu)建全面的中藥飲片管控體系[13-15]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)（點(diǎn)評(píng)模塊）將給藥劑量不合理、特殊人群禁忌、肝腎功能禁忌、重復(fù)用藥、藥物配伍禁忌等問題作為中藥飲片處方警示的主要內(nèi)容，結(jié)合《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》，根據(jù)《處方管理辦法》《中藥處方格式書寫規(guī)范》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定設(shè)定不同等級(jí)的警示，以浙江省人民醫(yī)院2018年30179張門診中藥飲片處方為對(duì)照進(jìn)行回顧性全處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，對(duì)2019年33186張門診中藥飲片處方同步進(jìn)行了實(shí)時(shí)全處方點(diǎn)評(píng)和在線警示干預(yù)，觀察比較在線警示干預(yù)前后不同等級(jí)警示處方分別占全年度所有處方的百分率以及各種警示類型在警示處方中所占的百分率，并對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Friedman 非參數(shù)檢驗(yàn)， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 中藥飲片警示處方下降情況

將浙江省人民醫(yī)院2018年30179張和2019年33186張門診中藥飲片處方在中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)中進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2018年未采用中藥處方審核系統(tǒng)進(jìn)行不同等級(jí)的在線干預(yù)警示前，30179張?zhí)幏街锌偣灿?860張?zhí)幏剑?2.79%）存在問題;2019年應(yīng)用中藥處方審核系統(tǒng)進(jìn)行在線干預(yù)警示后，33186張?zhí)幏街?102張（9.35%）存在問題，警示處方總體下降幅度達(dá)19.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=191.583， P <0.0001）。見表1。

2.2 中藥飲片警示處方問題類型情況

對(duì)63365張中藥飲片處方中不合格的6962張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析發(fā)現(xiàn)，警示處方問題主要包括給藥劑量不合理、特殊人群禁忌、肝腎功能禁忌、重復(fù)用藥、藥物配伍禁忌等，見表2。

3討論

中藥飲片因其獨(dú)特的療效和用藥方式目前已被廣泛應(yīng)用于臨床，而中藥飲片處方則在很大程度上體現(xiàn)了中醫(yī)中藥辨證施治的精髓，但由于一些客觀和歷史原因，中藥飲片處方不合理現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，其中較為常見的就是普通中藥飲片超劑量等問題[16]。對(duì)于某些特殊疾病或特定的患者，中藥飲片超劑量給藥或許可能獲得較好的臨床治療效果，但其毒副作用也不容忽視，這就要求臨床醫(yī)師和藥師本著辨證施治的思維模式進(jìn)行溝通和交流，從而給出一個(gè)合理的用藥劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于《中華人民共和國(guó)藥典》參照標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院中藥飲片處方的用量大多偏高，有些藥物的劑量甚至超出規(guī)定用量上限的數(shù)倍，顯然，中藥飲片處方劑量偏高可能是較為普遍的現(xiàn)象。事實(shí)上，如果嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥典》的相關(guān)規(guī)定限制中醫(yī)飲片處方的劑量，有時(shí)候確實(shí)很難達(dá)到預(yù)期的臨床效果[17]。本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，普通中藥飲片處方超（藥典）劑量現(xiàn)象在臨床上的確普遍存在，顯然，應(yīng)該如何掌握和管理超劑量處方是目前亟待解決的棘手問題。

基于目前中藥飲片處方在臨床使用存在的超劑量、配伍禁忌、特殊人群用藥、特殊用法不標(biāo)注等問題，本研究與杭州逸曜信息技術(shù)有限公司合作研發(fā)了中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)，在臨床醫(yī)生辨證論治開處方的階段，應(yīng)用大數(shù)據(jù)中藥處方的合理性評(píng)價(jià)方法和前置預(yù)警干預(yù)模式達(dá)到合理規(guī)范中藥飲片處方的目的。結(jié)果證實(shí)，“事前”在中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行邏輯規(guī)則的建模，“事前”的中藥飲片處方預(yù)警干預(yù)，“事中”的處方審核和“事后”的處方分析點(diǎn)評(píng)形成中藥飲片處方的管理閉環(huán)，能有效地提醒和規(guī)范臨床醫(yī)師的診療行為[18-19]。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥處方審核系統(tǒng)進(jìn)行不同等級(jí)的在線干預(yù)警示前，我院2018年30179張中藥飲片處方中全處方點(diǎn)評(píng)出的警示處方共計(jì)3860張（12.79%），其中Ⅲ級(jí)警示處方占10.49%，Ⅳ級(jí)警示處方2.10%，Ⅴ級(jí)警示處方0.19%。應(yīng)用中藥處方審核系統(tǒng)對(duì)全院的中藥飲片處方進(jìn)行在線干預(yù)警示后，2019年33186張中藥飲片處方中全處方點(diǎn)評(píng)出的警示處方為3102張（9.35%），其中Ⅲ級(jí)警示處方9.02%，Ⅳ級(jí)警示處方0.31%，Ⅴ級(jí)警示處方僅占0.02%。該結(jié)果表明，采用中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)進(jìn)行不同等級(jí)的在線干預(yù)警示可以使臨床中醫(yī)師在開具中藥飲片處方時(shí)對(duì)“不合理”的超劑量、特殊用法以及有配伍禁忌，尤其是被列入Ⅲ級(jí)警示的處方能理性分析和慎重行事，既保障臨床辨證論治的有效性，又能有效避免可能對(duì)患者造成的額外傷害。中藥處方審核系統(tǒng)在線干預(yù)警示前后獲取的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)研究表明，構(gòu)建中藥飲片合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)并采用中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析后，Ⅳ級(jí)及以上不合格警示處方的數(shù)量從693張（2.29%）降至107張（0.33%），不規(guī)范處方和有嚴(yán)重禁忌及嚴(yán)重毒副作用的不合理處方數(shù)量顯著降低（P <0.0001）。此外，本研究研發(fā)的中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了中藥飲片處方用藥與患者的臨床癥型及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)

果相關(guān)性的智能化研判，從而能更有效地對(duì)中藥飲片不合理處方進(jìn)行預(yù)警和提示。

綜上所述，通過建立中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)并采用中藥飲片合理用藥管理系統(tǒng)對(duì)不合理的中藥飲片處方進(jìn)行預(yù)警干預(yù)以及點(diǎn)評(píng)分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)中藥飲片不合理處方存在的具體問題，并通過 PDCA 循環(huán)實(shí)現(xiàn)中藥飲片處方的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而有效地保證中藥飲片的臨床安全合理使用。此外，應(yīng)用中藥飲片處方合理性評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)也可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行同步分析和后期處理，優(yōu)化對(duì)中藥飲片的藥事管理，促進(jìn)中藥飲片的臨床規(guī)范合理使用。

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（收稿日期：2021-10-27）