馬麗珍

[摘要]目的探究喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉在小兒中下腹及下肢手術(shù)中的安全性和有效性。方法選擇2018年4月至2021年4月在鶴山市人民醫(yī)院擇期行小兒中下腹及下肢手術(shù)患兒60例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例，行喉罩插管全身麻醉）和試驗組（30例，行喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉），比較兩組患兒圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、蘇醒期躁動發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果插入喉罩后即刻（T2）、切皮即刻（T3）、縫合最后一針即刻（T4）、喉罩拔除后即刻（T5）試驗組呼吸頻率和心率均低于對照組（P <0.05）;術(shù)后2、6、12 h 試驗組視覺模擬量表（VAS）評分低于對照組（ P <0.05）;試驗組患兒躁動評分及發(fā)生率低于對照組（P <0.05）;試驗組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率稍低于對照組（ P >0.05）。結(jié)論喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉可以顯著穩(wěn)定行中下腹及下肢手術(shù)患兒圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)，降低其術(shù)后疼痛程度及躁動發(fā)生率，同時安全性較高。

[關(guān)鍵詞]喉罩插管全身麻醉;骶管阻滯麻醉;中下腹及下肢手術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R726.1? [文獻標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0096-04

Study on the safety and efficacy of laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral anesthesia in the middle and lower abdomen and lower limb surgeries in children

MA? Lizhen

Department of Anesthesiology， Heshan People’s Hospital， Guangdong， Heshan 529700， China

[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral anesthesia in the middle and lower abdomen and lower limb surgeries in children. Methods A total of 60 children who planned to undergo electivemiddle and lower abdomen and lower limb surgeries in Heshan People’s Hospital from April 2018 to April 2021 were selected as the research subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （30 cases， undergoing laryngeal mask intubation general anesthesia） and the experimental group （30 cases， undergoing laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral block）. The perioperative hemodynamic indexes， postoperative pain， agitation during the revival period and complication occurrence were compared between the two groups. Results The respiratory rate and heart rate of the experimental group were lower than those of the control group immediately after insertion of laryngeal mask （T2）， immediately after skin incision （T3）， immediately after the last suture （T4） and immediately after laryngeal mask extraction （T5）（P <0.05）. The visual analog scale （VAS） score of the experimental group were lower than that of the control group at 2， 6， 12 h after surgery （P <0.05）. The restlessness score and incidence in the experimental group were lower than those in the control group（P <0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was slightly lower than that in the control group （P >0.05）. Conclusion Laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral block can significantly stabilize the perioperative hemodynamic indexes of children undergoing middle and lower abdomen and lower limb surgeries and reduce postoperative pain and the incidence of agitation， and shows high safety.? [Key words] Laryngeal mask intubation general anesthesia; Sacral anesthesia; Middle and lower abdomen and lower limb surgery;Complications

小兒中下腹及下肢手術(shù)是目前臨床上常見的手術(shù)類型，由于這些手術(shù)時間較短，臨床一般用瑞芬太尼、丙泊酚、氯胺酮等麻醉劑進行喉罩插管全身麻醉，能迅速麻醉，且術(shù)后蘇醒快，安全性較高[1]，但患兒術(shù)后會出現(xiàn)蘇醒躁動及痛覺過敏現(xiàn)象。蘇醒躁動是因為術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)中藥物刺激等[2]，常引發(fā)患兒術(shù)后情緒興奮、定向障礙，也增加了傷口出血的發(fā)生率。痛覺過敏是麻醉藥效力退去后常出現(xiàn)急性疼痛，影響手術(shù)效果[3]。近些年有學(xué)者提出可在基礎(chǔ)麻醉上聯(lián)用骶管阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉等方式改善患兒出現(xiàn)上述臨床癥狀，已有研究證實聯(lián)合麻醉具有操作簡單、麻醉效果好、麻醉時間長等優(yōu)點[4]。本研究擬探尋對行中下腹及下肢手術(shù)患兒開展喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2021年4月在鶴山市人民醫(yī)院（我院）擇期行小兒中下腹及下肢手術(shù)患兒60例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例，行喉罩插管全身麻醉）和試驗組（30例，行喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18個月至12歲，性別不限;②體重9～50 kg;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[5] Ⅰ～Ⅱ級;④患兒家屬知情同意并自愿參與本研究。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②術(shù)前患兒存在脊柱畸形者;③穿刺部位合并感染者;④對局部麻醉藥物過敏者;⑤下肢既往神經(jīng)損害，或患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者;⑥嚴(yán)重肥胖者（體重指數(shù)>35 kg/m2）;⑦并發(fā)心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期大出血者;②術(shù)后再次行麻醉手術(shù)者;③研究過程中自行退出者。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

1.2 干預(yù)方法

入組患兒術(shù)前禁食8 h，禁水2 h 以上，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，三方（手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、麻醉醫(yī)師）核對患兒麻醉方式、手術(shù)預(yù)計時間、手術(shù)部位、手術(shù)關(guān)注點、預(yù)計出血量。開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征。記錄術(shù)前患兒基礎(chǔ)情況。

對照組予以喉罩插管全身麻醉，患兒靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030199）1～5μg/kg 或舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172）0.1～0.5μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20040079）1～2 mg/kg、順阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060926]0.08～0.2 mg/kg，麻醉深度適宜后插入合適的氣管導(dǎo)管（置入喉罩）。喉罩按體重選擇標(biāo)準(zhǔn)為：5～10 kg 使用1.5號，10～20 kg 選擇2號，20～30 kg 選擇2.5號，30～50 kg 選擇3號。連接上海德爾格醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的 Dr（a）ger Fabius 麻醉機手控呼吸，通過觀察 PERCO2波形變化、胸廓運動幅度、聽診呼吸音確定喉罩在正確位置，放置牙墊固定，改用機械正壓通氣，通氣模式為壓力控制通氣。

試驗組予以喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉?；純喝砺樽砗?，取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，在骶尾關(guān)節(jié)脊髓水平平面可以觸及雙側(cè)骶角，于兩骶角連線中點處確定進針點穿刺，進針有落空感后將針干向尾側(cè)傾斜，與皮膚呈30°～45°順勢推進1～2 cm，回抽無血及腦脊液后，注藥2 ml。觀察4～5 min 無異常后將藥液一次緩慢注入，貼上敷貼，注射完畢后平臥位。監(jiān)測患兒生命體征。注入局部麻醉藥0.25%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20050325）或者1%利多卡因（重慶迪康長江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H50020860）（劑量為1 ml/kg），最大注射量20 ml，注射藥物始終注意回抽后無血及腦脊液再給藥，如阻力較大，則需調(diào)整針的位置。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄麻醉誘導(dǎo)前即刻（T1）、插入喉罩后即刻（T2）、切皮即刻（T3）、縫合最后一針即刻（T4）、喉罩拔除后即刻（T5）時的呼吸頻率及心率。②記錄術(shù)后2、6、12及48 h 時的視覺模擬量表（visual analog scale， VAS）評分[6]，滿分10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。③觀察術(shù)后躁動發(fā)生情況，選擇Aono四分評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評價蘇醒期躁動評分，該量表評分為1～4分，1分為平靜，2分為不安靜但易被安撫，3分代表不易被安撫、中度躁動，4分代表好斗、興奮、定向障礙，分?jǐn)?shù)越高越躁動。使用兒童麻醉蘇醒譫妄（PAED）評分[8]評價患兒麻醉后躁動情況，PAED 量表共分為5個項目，分別為無目光接觸、無目的運動、對周圍環(huán)境無意識、不安和難以安慰（前3項整合了意識和認(rèn)知障礙，后2項包含了精神運動行為和情緒改變），采用0～4分 Likert 5級評分，各項目之和為總分，最高20分，得分越高代表躁動程度越嚴(yán)重。④統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、反流并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，采用 t 檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組 T1時呼吸頻率及心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）， T2～ T5時試驗組的呼吸頻率及心率均明顯低于對照組（P <0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較

試驗組術(shù)后2、6及12 h 時的 VAS 評分均低于對照組（P <0.05），而術(shù)后48 h 時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動評分及發(fā)生率比較

試驗組Aono四分評分和 PAED 評分均低于對照組，躁動發(fā)生率低于對照組（P <0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、反流并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，對照組總發(fā)生率為20.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表5。

3討論

小兒中下腹及下肢手術(shù)雖然時間短，但需要進行全身麻醉，而全身麻醉術(shù)后躁動是常見現(xiàn)象，會使患兒出現(xiàn)嘔吐甚至自行拔管現(xiàn)象，增加了一系列危險事件的發(fā)生[9]。痛覺過敏現(xiàn)象是短效麻醉藥常見副作用之一，其主要機制為麻醉劑應(yīng)用后會對疼痛受體進行抑制，而藥效一旦退去，會出現(xiàn)急性劇烈疼痛，引起患兒哭鬧，影響治療效果，因而如何預(yù)防小兒中下腹及下肢手術(shù)麻醉后的痛覺過敏及蘇醒躁動，成為提高患者對手術(shù)評價的重要問題[10]。

有研究指出，患兒的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于成人，其主要原因可能與氣道管理密切相關(guān)，傳統(tǒng)的經(jīng)氣管插管受小兒解剖特點影響難度較大，同時插管易造成憋氣、咳嗽、聲門水腫、組織損傷等，術(shù)后拔管時易出現(xiàn)喉痙攣[11]。喉罩是一種經(jīng)咽喉通氣的麻醉器具，具有創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)勢，臨床上已被推廣應(yīng)用[12]。隨著喉罩在小兒麻醉中的推廣，小兒麻醉方式有了更多的選擇，骶管阻滯是當(dāng)前臨床當(dāng)中小兒腹部手術(shù)時較為常用的麻醉方式，有更強的術(shù)后止痛作用，且其具有操作簡單、損傷性小以及麻醉見效時間短等優(yōu)勢[13]。本研究通過設(shè)立對照分組的方式，探究喉罩插管全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉在小兒中下腹及下肢手術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性，結(jié)果顯示，相較于單純開展喉罩插管全身麻醉的對照組患兒，加用骶管阻滯麻醉的試驗組患兒在圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)相對更為平穩(wěn)，其呼吸頻率及心率在 T2～ T5時低于對照組，綜合來看圍手術(shù)期內(nèi)上述指標(biāo)波動范圍更小。以往類似研究顯示，喉罩全身麻醉復(fù)合骶管阻滯麻醉可以顯著穩(wěn)定受試患兒圍手術(shù)期的血壓、血氧以及心率[14]。分析認(rèn)為，單純?nèi)砺樽頃r患兒的交感—腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)依然存在，當(dāng)術(shù)中受到切片、拔管等強烈刺激時，患兒的交感—腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)興奮，導(dǎo)致機體內(nèi)部兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，會明顯影響患兒的圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)[15]。而小兒骶裂孔相對局部解剖標(biāo)志清晰，實施骶管阻滯麻醉操作簡單，對延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用也具有積極意義，這也是本研究試驗組患兒術(shù)后2、6、12 h 疼痛度評分明顯低于對照組患兒的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后躁動方面試驗組患兒明顯更優(yōu)。已有研究指出，全身麻醉條件下實施短小手術(shù)，如果時間過長則需要反復(fù)追加氯胺酮等麻醉藥物，一方面會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)快速耐藥，導(dǎo)致追加麻醉藥物反而降低了麻醉效果，另一方面還可能誘發(fā)術(shù)后蘇醒延遲，使患兒術(shù)后出現(xiàn)諸如惡心、嘔吐、躁動等并發(fā)癥[15]。而本研究中通過加用骶管阻滯麻醉，可以顯著避免上述事件的發(fā)生，其原因可能與小兒骶管容積較小，僅為1～5 ml，由骶管腔給藥后，麻醉藥物可由胸腰部硬膜外腔擴散，這會明顯延長麻醉藥作用時間，從而降低麻醉藥物用量，最終降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較單純喉罩插管全身麻醉，聯(lián)合骶管阻滯麻醉可以顯著穩(wěn)定行中下腹及下肢手術(shù)患兒圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)，降低其術(shù)后疼痛程度及躁動發(fā)生率，同時安全性較高。

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（收稿日期：2021-10-18）