血脂異常是導(dǎo)致心腦血管病的重要危險因素。大量臨床研究證實(shí)，他汀類藥物可預(yù)防心腦血管病、降低心血管事件及死亡的風(fēng)險。近年，非他汀類調(diào)脂藥物也廣泛用于血脂異常的治療。大家對藥物安全性的擔(dān)憂導(dǎo)致了用藥不足、停藥率高的現(xiàn)狀?，F(xiàn)在回答一下大家關(guān)心的他汀調(diào)脂問題。

哪些人要服用他汀類藥物

對于高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥ 3.4 毫摩爾/ 升（130 毫克/ 分升）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜ 1.04 毫摩爾/ 升（40 毫克/ 分升）、動脈粥樣硬化性疾?。íM窄＞ 50%）、微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、腎病、男≥ 45 歲、女≥ 55 歲、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 28、存在早發(fā)缺血性心管病家族史的患者，要進(jìn)行心血管病危險分層，確定血脂管理目標(biāo)及治療策略，決定是否服用他汀。

服用他汀類藥物是否需要監(jiān)測

在服用他汀類藥物前后4 周復(fù)查血脂、肌酶及肝腎功能，服藥時應(yīng)監(jiān)測有無肌痛、乏力和消化道癥狀等不良反應(yīng)，長期使用應(yīng)定期隨診。

服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉或消化道癥狀的患者，應(yīng)監(jiān)測肌酶及肝功能。如肌酸激酶（CK）升高未超過正常上限4 倍且肌肉癥狀輕微或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高未超過正常上限3 倍，可繼續(xù)服用他汀類藥物并復(fù)查。血CK 升高超過正常上限4 倍或ALT、AST 超過正常上限3 倍及膽紅素升高，應(yīng)停用或減少他汀劑量，恢復(fù)正常后再次評估他汀的獲益/ 風(fēng)險，決定是否繼續(xù)服用他汀類藥物或換用其他調(diào)脂藥物。

若需繼續(xù)使用調(diào)脂藥物，可更換種類或減少劑量后密切隨診觀察。如CK 升高超過正常上限10 倍，應(yīng)立即停用他汀并住院進(jìn)行水化治療。

接受他汀治療3 ?6 個月后血脂未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀劑量或種類，必要時加用依折麥布或PCSK9 抑制劑，達(dá)標(biāo)后每隔6 ?12 個月進(jìn)行復(fù)查。

服用他汀類藥物有哪些注意事項(xiàng)

通常，患者使用低中劑量他汀類藥物即可使LDL-C 達(dá)標(biāo)，因此應(yīng)從低計量或中等劑量開始服用并根據(jù)療效調(diào)整劑量，他汀不耐受時可減少劑量或換用不同類型的他汀。老年、肝腎功能減退、聯(lián)用多種藥物的患者，容易發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)。他汀與其他調(diào)脂藥物合用時，可增加肝臟及肌肉損傷等風(fēng)險，需關(guān)注個體特點(diǎn)，選擇體內(nèi)不同代謝途徑的藥物，避免大劑量聯(lián)用并監(jiān)測藥物是否因相互作用而引發(fā)不良反應(yīng)。

調(diào)脂藥物應(yīng)堅(jiān)持長期使用，無特殊原因不應(yīng)停藥。否則，停藥后血脂升高甚至反跳，將使心血管事件及死亡率明顯增加。

如何減輕他汀的不良反應(yīng)

通常，他汀類藥物的安全性和耐受性良好，多數(shù)人服用低中劑量的他汀即可達(dá)標(biāo)，不良反應(yīng)隨劑量的增大而增加。

他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)是肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高大于正常上限3 倍的發(fā)生率0.5% ?2.0%，嚴(yán)重肝損害發(fā)生率0.001%，多發(fā)生在用藥后的3 個月內(nèi)。使用常規(guī)劑量的他汀較少發(fā)生肝功異常，使用大劑量他汀時肝功異常的發(fā)生率增高。

他汀類藥物相關(guān)的肌損害表現(xiàn)為肌痛或乏力等癥狀伴肌酸激酶（CK）增高，通常與大劑量服藥有關(guān)。老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍手術(shù)期容易發(fā)生肌損害。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時即出現(xiàn)肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高，即使無肌肉癥狀，也不能排除他汀類藥物的不良反應(yīng)；應(yīng)排查導(dǎo)致肌酶升高的原因，如創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動、甲狀腺疾病、感染、維生素D 缺乏、風(fēng)濕性多肌痛、原發(fā)性肌病、線粒體肌病以及他汀相關(guān)的自身免疫性肌病等。由于肌無力、肌痛也可見于骨關(guān)節(jié)、肌肉疾病等，因此需要與他汀不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。

服用他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其對心血管疾病患者的總體獲益遠(yuǎn)超新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。服用他汀時應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，密切接受醫(yī)院的隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)血糖異常。

現(xiàn)有臨床證據(jù)未顯示他汀增加出血性卒中、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金森病的風(fēng)險。若在啟動他汀治療后新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等，應(yīng)評估是否為他汀的不良反應(yīng)，必要時停藥觀察。

非他汀類調(diào)脂藥物療效如何

服用可耐受劑量的他汀，如果LDL-C 不能達(dá)標(biāo)，可加用依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，兩類藥物均可降低心血管事件。依折麥布通過抑制腸道對膽固醇的吸收，降低LDL-C15% ?22%，常用劑量為5 ?10 毫克/ 天。PCSK9 抑制劑通過抑制循環(huán)中PCSK9 與LDL 受體（LDLR）的結(jié)合，阻止PCSK9 介導(dǎo)的LDLR 降解，促進(jìn)LDL-C 清除，降低LDL-C 平均為60%，需皮下注射使用。

目前臨床應(yīng)用的PCSK9 抑制劑：依洛尤單抗常用劑量為每2 周140 毫克或每4 周420 毫克，阿利西尤單抗常用劑量為每2 周75 ?150 毫克?？梢愿鶕?jù)用藥后的療效調(diào)整注射用藥的周期。常見的不良反應(yīng)是注射部位不適、過敏反應(yīng)和流感樣癥狀。

Inclisiran 為抑制PCSK9 的小干擾RNA（siRNA）， 通過抑制PCSK9的合成，降低血漿中LDL-C 水平，每年注射兩次可有效降低LDL-C，安全性良好，已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，國內(nèi)尚未在審批中。該藥的常見不良反應(yīng)如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、頭痛、背痛、腹瀉等。

魚油制劑（n-3PUFA、高純度EPA）主要降低甘油三酯（TG），療效與患者基線TG 水平、劑量、種類相關(guān)。高純度EPA 可降低心血管病高?；颊叩男难苁录?，為首選的魚油制劑。魚油制劑與他汀類藥物聯(lián)合使用相對安全，不良反應(yīng)少。