陳秋池，丁然然，雷萍，胡勝清，劉俊麗

0 引言

結腸癌是我國常見的消化道腫瘤之一，而口腔轉移癌臨床罕見，約占所有口腔惡性腫瘤的1%[1]，可能發(fā)生在口腔軟組織或頜骨。其中頜骨，尤其是下頜骨，比口腔軟組織更易受累（2:1），在口腔軟組織中，最常見的病變部位是牙齦（54%）[2]。已有報道稱牙齦癌轉移來自肺、前列腺、直腸癌、腎上腺癌和乳腺等，結腸癌的牙齦轉移報道罕見。本文報道1例，并結合相關文獻進行回顧分析。

1 病例資料

男，61歲，2018年6月因“腹痛1年”至外院就診，行腸鏡提示“回盲部腺癌”，2018年6月21日于腫瘤?？漆t(yī)院就診，完善相關術前檢查，于6月26日行“右半結腸根治術”，術中所見：回盲部約5 cm×3 cm×3 cm腫瘤，侵透質(zhì)膜，與右側腹壁明顯侵犯，與橫結腸、大網(wǎng)膜及十二直腸粘連，腸周圍及系膜根部可觸及多發(fā)腫大淋巴結，腹盆腔及其他處未見明顯轉移征象，無腹水。術后病理：中分化腺癌，侵及全層至腹壁皮膚真皮乳頭層，脈管癌栓（+），癌組織距電灼切緣小于1 mm，淋巴結2/14枚見轉移，錯配修復蛋白未缺失，見圖1。術后診斷為：結腸惡性腫瘤（pT4bN1bM0）。術后1月開始行6周期XELOX方案化療，于2018年12月結束，后定期復查。2019年11月復查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉移，行貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案化療6周期，于2020年4月結束，訴乏力、手腳神經(jīng)不良反應較重。并于2020年4月至8月行貝伐珠單抗+卡培他濱維持治療，其后患者自行停止?？浦委?，僅行中藥治療。2020年10月復查提示進展，建議患者繼續(xù)化療，患者拒絕，仍繼續(xù)服用中藥。2020年11月9日因拔牙區(qū)疼痛加重于外院行口腔CT示：36（左下頜第一磨牙）缺失，左下頜骨牙區(qū)骨質(zhì)玻壞并骨膜反應，符合骨髓炎表現(xiàn)，未行治療。2020年12月16日就診于我院口腔科行“口腔成形術+口腔內(nèi)活檢術”術后病理示：（左下牙齦）轉移性腺癌結合臨床病史及免疫表型，符合結腸來源。免疫組織化學染色示腫瘤細胞：CDX2（+），SATB2（+），CK20（+），Villin（+），CK7（-），見圖1。術后復查頜面部MRI示：左下牙腫物切除術后，術區(qū)左下牙槽及周圍軟組織片狀異常信號，軟組織腫脹，考慮術后改變可能，見圖2。目前診斷為結腸惡性腫瘤（pT4b-N1bM1b，肺、牙齦M）。結合病史，考慮患者FOLFOX方案手足神經(jīng)不良反應較重，2020年12月19日于我科行貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案5周期，3周期時評價肺部病灶穩(wěn)定，后因患者消化道反應較重，予以停用卡培他濱，改用貝伐珠單抗+伊立替康方案化療3周期至今（2021年8月22日），2周期評價肺部病灶穩(wěn)定，牙齦腫塊較前縮小。

既往史：患者左下頜第一磨牙齲齒病史40余年，2019年6月因反復牙疼于當?shù)蒯t(yī)院拔除左下頜第一磨牙。

2 討論

結腸癌最常見的轉移部位是肝臟，轉移至口腔十分罕見。據(jù)Zhang等研究的數(shù)據(jù)，中國最常見的口腔轉移癌的原發(fā)灶是肺（18.68%）和肝臟及肝內(nèi)膽管（18.68%），其次是甲狀腺（14.29%）、乳腺（12.09%）和腎（7.69%），而美國最常見的原發(fā)灶是乳腺（24.48%），其次是腎（13.29%）、肺（11.19%）、前列腺（9.09%）和腸（6.29%）[3]。據(jù)Kaplan等的研究數(shù)據(jù)，在以色列人群中腎細胞癌（RCC）是口腔軟組織和下頜骨最常見的轉移原發(fā)灶[4]?？梢钥闯鲈诓煌朔N中口腔轉移的原發(fā)灶也不盡相同，見表1。而本病例由結腸癌轉移至口腔，并不是中國人群口腔轉移的原發(fā)灶常見部位。

表1 腸癌牙齦轉移病例臨床特點資料文獻綜述Table 1 Review of literature regarding clinical characteristics of oral matastasis from intestinal cancer

雖然口腔區(qū)域是轉移性腫瘤細胞定植的不常見部位，但通常是廣泛轉移的證據(jù)。在口腔轉移的腫瘤患者中，約25%的口腔轉移灶被發(fā)現(xiàn)是原發(fā)腫瘤的第一個轉移部位，且在23%～30%的病例中，患者因口腔轉移灶就診，從而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。一般情況下，從診斷原發(fā)性腫瘤到檢出口腔轉移的平均時間約為40月。也有一些口腔轉移瘤在原發(fā)性腫瘤診斷后10年以上才被診斷[2,9-10]。本例患者在確診為結腸癌后約30月確診為牙齦轉移，期間患者于2019年6月因牙痛予以拔除牙（后診斷為牙齦轉移的區(qū)域），2019年11月被診斷為肺部轉移，因此懷疑該病例在出現(xiàn)肺部轉移之前就出現(xiàn)了牙齦轉移，牙齦是原發(fā)灶轉移的第一個部位。

目前口腔轉移性腫瘤的發(fā)病機制并不明確，據(jù)報告，原發(fā)腫瘤細胞傾向于轉移到出現(xiàn)炎性反應的部位，轉移途徑可能是血行轉移[11]。在慢性牙周炎的人群中，牙齦中的毛細血管由于炎性反應不斷增生，易形成支離破碎的基底膜，使血液中腫瘤細胞更容易滲透到牙齦基質(zhì)中，從而形成轉移；該例患者牙齦轉移的部位正是有多年齲齒病史的部位。而在早期的文獻分析報告了56例轉移性口腔惡性腫瘤在發(fā)現(xiàn)轉移之前進行了拔牙[5-6,12]，認為口腔的轉移灶可能是在拔牙后發(fā)生的，拔牙作為轉移過程中的促進因素[2]。本例患者我們并不能明確牙齦轉移與拔牙之間的時間關系，但可以得出腫瘤轉移似乎與局部炎性反應有關。

臨床上，口腔軟組織轉移性病變通常會引起患者頜面部進行性不適，包括疼痛、出血、重疊感染、吞咽困難、咀嚼障礙和毀容等癥狀[2]。例如本例患者因拔牙區(qū)疼痛，牙齦腫脹就診。

口腔轉移性病變需要與口腔良性或炎性反應性病變進行鑒別，包括化膿性肉芽腫、周圍性巨細胞肉芽腫、周圍性骨化性纖維瘤和血管異常；而需要鑒別的原發(fā)惡性腫瘤，包括鱗狀細胞癌、淋巴瘤、軟組織肉瘤和涎腺癌[13-14]。免疫組織化學染色是確認原發(fā)或轉移來源的有效技術[5]。通過患者牙齦腫物免疫組織化學得知：CDX2（+），SATB2（+），CK20（+），Villin（+），CK7（-），其中CK20、CDX2、絨毛蛋白（Villin）和SATB2陽性被認為是起源于結直腸腫瘤的診斷標志物，且結腸腺癌大多數(shù)情況下不表達CK7[15-19]，從而支持診斷該口腔腫塊來源于消化道，屬于轉移性腺癌。

據(jù)報告，出現(xiàn)口腔轉移的大多數(shù)病例預后較差，平均生存期約7月[2]。因此，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)表明，治療方案旨在改善“生活質(zhì)量”，包括局部切除、放療或化療[2]。

綜上，患者于我院完成貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案3周期化療后，患者腫瘤標志物進行性下降，1周期治療后牙齦腫痛癥狀明顯改善，復查肺CT示肺部病灶穩(wěn)定。繼續(xù)予以兩周期貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案化療，后因患者消化道反應較重，予以停用卡培他濱，改用貝伐珠單抗+伊立替康方案化療3周期至2021年8月22日，患者牙齦腫物較前明顯縮小，生活質(zhì)量明顯改善。