謝家湘 黃娟

隨著近年來人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病趨勢逐年增高。冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前治療冠心病的有效措施之一[1]。冠心病病人一般多為中老年人，術后易發(fā)生肺不張及肺部感染，特別是吸煙及合并肺部并發(fā)癥病人發(fā)生率更高。且CABG術后，由于胸腔活動受限，胸腔容積減少，造成病人肺功能下降[2]，從而影響術后康復。本研究旨在觀察呼吸功能訓練對CABG術后老年病人肺功能康復的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5～10月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科CABG術后病人共81例，將其分為對照組(n=40)與試驗組(n=41)。納入標準：(1)診斷為冠心??；(2)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；排除標準：(1)合并心臟瓣膜??；(2)嚴重肺功能障礙；(3)嚴重心功能障礙(LVEF<40%)；(4)近期(3個月內(nèi))心肌梗死；(5)合并肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 組建呼吸功能訓練小組：成立科研小組，研究小組成員為病區(qū)護士長，負責制定計劃，靈活排班；1名總負責人，負責科研設計；1名臨床醫(yī)生，幫助協(xié)調(diào)床位，防止數(shù)據(jù)沾染；1名研究生，負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；臨床護士5名，其中2名負責分組，實施干預措施，3名護士負責臨床數(shù)據(jù)收集，由科研設計者對所有小組成員進行統(tǒng)一培訓考核。

大家都感到分外落寞，因為今天的毛達維似乎沒有帶零食，下課時他也不打打鬧鬧了，而是從書包里翻出了一本課外書！

2.4 2組術前與拔管后3 d血氣分析結果比較 2組術前PaO2和PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后3 d，試驗組PaO2高于對照組(P<0.05)，但2組PaCO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

1.2.3 對照組干預方法：護理人員術前3 d教會病人深呼吸及有效咳嗽的方法，囑病人練習4次/d，每次10 min，并檢查練習效果，術后拔出氣管插管后常規(guī)拍背、咳痰。

2.3 2組術前與拔管后3 d肺功能及血氣指標比較 2組術前FEV1、FVC水平及血氣指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管后3 d，試驗組FEV1及FVC水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

2.2 2組術前與拔管后3 d最大吸氣量比較 2組術前最大吸氣量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后3 d，試驗組最大吸氣量與對照組相比有顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2 結果

試驗以常用于起泡葡萄酒釀造的EC1118酵母為材料，研究了適應活化過程中不同碳源、氮源含量和通氧條件對模擬葡萄酒發(fā)酵過程中酵母生物量、產(chǎn)氣能力、自溶性、絮凝性和耐受性的影響，以期為瓶內(nèi)二次發(fā)酵過程中酵母菌的適應性活化及起泡葡萄酒的生產(chǎn)提供理論依據(jù)和技術支持。

表1 2組一般資料比較(n, %)

二要提高融合層次。做好融合發(fā)展的頂層設計，把人民防空建設納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，把人民防空發(fā)展規(guī)劃與城市發(fā)展規(guī)劃緊密結合起來，把人防工程建設規(guī)劃與城市地下空間總體規(guī)劃緊密結合起來，把人防工程區(qū)域控制詳規(guī)納入城市建設區(qū)域控制詳規(guī)，建立目標管理和考核評價體系，切實增強融合發(fā)展的科學性、系統(tǒng)性和前瞻性。

“其父善游”是個悖論，現(xiàn)代人萬不可抱持此陋見。一個人不自己努力是長不了本領的，處理問題不從實際出發(fā)，不實事求是、因地制宜，也是辦不好事情的。

表2 2組術前與拔管后3 d最大吸氣量比較

1.3 觀察指標 觀察2組術前、拔管后3 d的最大吸氣量； FEV1、FVC、PaO2和PaCO2。

1.2.2 實施呼吸功能訓練：2020年版《冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識》[2]中指出CABG術后病人住院期間呼吸訓練可以采用腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練，也可配合使用呼吸訓練器，訓練建議分為3組來進行。但本文研究對象是老年病人，肺功能相對較差，并且鐘宇虹等[3]研究表明，老年CABG病人術后肺部功能康復訓練3～4次/d，每次20 min，能夠有效減低術后肺部并發(fā)癥，促進肺功能恢復。同時蘭蘊平等[4]研究表明老年CABG病人術后肺部功能康復訓練4次/d，每次20 min，能夠有效改善病人肺功能，縮短住院時間。因此，本研究試驗組病人在拔除氣管插管后立即進行呼吸功能訓練，包括抗阻腹式呼吸和縮唇呼吸?？棺韪故胶粑翰∪巳“肱P位，全身放松，雙手置于腹部之上，采用鼻子緩慢吸氣，當吸氣時腹部向外膨隆，呼氣時，腹部向內(nèi)凹陷，病人學會腹式呼吸后，即進行抗組訓練，即在病人腹部放置0.5 kg沙袋，進行腹式呼吸訓練, 3次/d，每次10 min?？s唇呼吸：病人取坐位或半臥位，先把氣吐盡，然后用鼻深吸氣后，再縮唇緩慢吐氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍, 3次/d，每次15 min。術后拔出氣管插管后聯(lián)合使用Teleflex 2500 mL激勵式肺量計進行呼吸功能訓練，4次/d，每次20 min。以上訓練均以病人自覺稍累、無呼吸困難、心率較安靜時增快<20次/min、呼吸增快<5次/min為宜。

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

pH：取絞碎均勻的魚肉樣品5 g于錐形瓶中，加入45 g蒸餾水，充分混勻靜止30 min，取上清液測定[14]。

表3 2組術前與拔管后3 d肺功能指標及血氣分析指標比較

3 討論

3.1 早期呼吸功能訓練對老年CABG術后病人最大吸氣量的影響 CABG術后病人肺部并發(fā)癥高發(fā)，如肺部感染、肺不張、低氧血癥、進行性呼吸衰竭等[5]，這些并發(fā)癥發(fā)生的主要原因有術中取乳內(nèi)動脈，特別是取雙側乳內(nèi)動脈，可能導致一側或者雙側胸膜破裂，因此術后并發(fā)肺不張的可能性高[6]；本研究中的病人均為老年病人，咳嗽反應差，且多體型肥胖，腹部脂肪堆積，膈肌上抬，胸廓順應性差，不利于肺的擴張。美國胸科學會和歐洲呼吸學會指出，肺康復應結合病人的個體化治療方案，肺康復的目標是減少醫(yī)療費用，減輕癥狀，獲得最佳功能狀態(tài)[7]。本研究中采用抗阻腹式呼吸及縮唇呼吸，并且在病人拔除氣管插管后聯(lián)合使用Teleflex 2500 mL激勵式肺量計進行呼吸功能訓練，其中抗阻腹式呼吸及Teleflex 2500 mL激勵式肺量計主要對病人吸氣肌進行訓練，增強病人吸氣肌的力量，從而增加肺的通氣量，改善肺的通氣功能，進而改善肺的換氣功能。本研究結果表明，拔管后3 d，試驗組最大吸氣量與對照組相比，有顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這說明對CABG術后老年病人進行早期呼吸功能訓練能夠有效提升病人最大吸氣量。這與李莎等[8]的研究結果一致。

3.2 早期呼吸功能訓練對老年CABG術后病人肺功能指標的影響 蘭蘊平等[4]研究表明，對CABG術后老年病人進行早期呼吸功能訓練能夠顯著改善病人大氣道功能水平和功能肺容量水平，即試驗組FEV1/FVC顯著優(yōu)于對照組。而本研究結果顯示,拔管后3 d試驗組的病人肺功能情況是優(yōu)于對照組的， FEV1及FVC差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明對老年CABG術后病人進行早期呼吸功能訓練能夠有效改善病人肺功能，提升肺通氣水平，分析原因可能為：對病人進行縮唇呼吸訓練，病人呼氣阻力增大，呼氣時間延長，呼氣肌得到鍛煉，減慢呼氣的同時，可以預防及減少氣道塌陷，減少殘余量。并且老年病人在通過抗阻腹式呼吸及 Teleflex 2500 mL激勵式肺量計進行呼吸訓練過程中，訓練病人緩慢地吸入和呼出空氣，降低呼吸頻率，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣道過早塌陷，有效地排除肺殘留氣體，減少功能殘氣量，并且病人吸氣肌得到鍛煉，最大吸氣量增加，在病人氣道通暢的情況下，呼吸肌彈性回縮，呼氣量及速度也相應增加，二者相輔相成，因此拔管后3 d試驗組病人FEV1和FVC水平顯著高于對照組(P<0.01)。

3.3 早期呼吸功能訓練對老年CABG術后病人血氣分析結果的影響 正常情況下，人體有較強的通氣代償能力，PaO2主要反應的是肺通氣功能，而PaCO2主要反應的則是肺換氣功能[9]。本試驗研究結果表明，拔管后3 d，試驗組PaO2高于對照組(P<0.05)，但2組PaCO2各時間點之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因可能為：通過對老年病人進行早期呼吸功能訓練，改善了通氣/血流比例失調(diào)，提高潮氣量和增加有效通氣量，減少功能殘氣量對吸入的新鮮空氣的稀釋；并且對老年病人進行抗阻腹式呼吸訓練，腹式呼吸可以減少病人呼吸過程中對胸部切口的牽拉，病人疼痛減輕，呼吸過程中胸廓充分擴張，提升病人呼吸效率，提升病人PaO2。而CO2因為其物理溶解性好，其彌散能力是02的20倍，所以2組病人在各時間點PaCO2差異無統(tǒng)計學意義。馮曉麗等[10]研究結果也表明，縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓練器能有效改善老年病人血氣分析結果，與本研究結果一致。

綜上所述，對CABG術后老年病人進行早期呼吸功能訓練，能夠充分鍛煉病人呼吸肌群，增加胸廓容積，提升肺活量，改善病人氧合狀態(tài)，同時可以促進肺擴張，降低肺不張及肺部感染的發(fā)生率，有效促進肺康復。值得指出的是，本研究只是短時間內(nèi)的效果觀察，對于遠期效果及臨床預后的影響，值得進一步研究。