劉海飛 趙曉倩 李兆婷 王高原 曹赟 方惠文 鄒春波 曹婧媛

腎性貧血在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)及維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人中非常常見[1]，并且與心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率密切相關(guān)[2]。近期一項(xiàng)基于人群醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的研究顯示，在透析及非透析病人中，貧血可增加CKD病人急診入院、死亡以及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，有研究表明腎性貧血是MHD病人預(yù)后不佳的重要預(yù)測因子，也是影響MHD病人生存率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糾正貧血可有效提高CKD病人的生存率，改善生活質(zhì)量。年齡對MHD病人死亡率的影響是巨大的，是MHD病人死亡的重要危險(xiǎn)因素[4]。Hatakeyama等[5]對141例年齡>84歲的MHD病人長期隨訪發(fā)現(xiàn)， Hb<100 g/L是老年MHD病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究對單中心MHD病人的臨床資料進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，旨在了解老年MHD病人腎性貧血現(xiàn)狀并探討其影響因素，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2022年1月在泰州市人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)每周透析2～3次，每次4 h；(3)透析血流量200～300 mL/min；(4)被診斷為CKD 5期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析齡<3個(gè)月者；(2)正在服用免疫抑制劑或其他影響骨髓造血功能的藥物者；(3)近3個(gè)月內(nèi)有消化道出血史或接受過輸血治療者；(4)近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或創(chuàng)傷史、急性心肌梗死、急性腦梗死、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤等病人；(5)既往有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝硬化史者；(6)臨床資料不完整者。老年病人以年齡 ≥60歲為界限，將收集的360例MHD病人分為中青年組(236例)與老年組(124例)，根據(jù)《中國腎性貧血診療臨床實(shí)踐指南》規(guī)定的貧血治療靶目標(biāo)值Hb≥110 g/L[6]，本研究將Hb<110 g/L者歸入貧血亞組(69例)，Hb≥110 g/L者歸入非貧血亞組(55例)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、透析齡等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室資料收集：檢測所有研究對象透析前外周血Hb、紅細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(RDW-SD)、PLT、血小板分布寬度(PDW)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)、葡萄糖(Glu)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、乳酸脫氫酶(LDH)、血肌酐(Scr)、BUN、UA、胱抑素-C(CysC)、β2-微球蛋白(β2-MG)、堿性磷酸酶(ALP)、鎂(Mg)、鈣(Ca)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、磷(P)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、甲狀旁腺激素(PTH)、CRP、鐵蛋白(Fer)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)和血清鐵(SI)等指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人腎性貧血達(dá)標(biāo)情況 入選病人的Hb總達(dá)標(biāo)率為53.1%；其中老年組Hb達(dá)標(biāo)55例(44.4%)，明顯低于中青年組的136例 (57.6%)(χ2=5.749，P=0.02)。

2.2 老年組及中青年組臨床資料比較 老年組的透析齡、Hb、HCT、PLT、PDW、Alb、Pre-ALB、Scr、BUN、UA、Mg、Ca、K、P、PTH及TIBC水平明顯低于中青年組(P<0.05)，而RDW-CV、RDW-SD、Glu、ALP、CRP水平明顯高于中青年組(P<0.05)，見表1。

表1 老年組及中青年組MHD病人的臨床資料比較[M(P25，P75)]

2.3 老年貧血亞組與非貧血亞組的臨床資料比較 老年貧血亞組男性比例(66.7%)明顯高于非貧血亞組(49.1%)；貧血亞組外周血HCT、Alb、Pre-ALB、Scr、Ca、TRF及SI水平明顯低于非貧血亞組，外周血TG水平高于非貧血亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 老年MHD病人Hb水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年MHD病人的Hb與HCT、ALB、Pre-ALB、TC、TG、Mg、Ca、TSAT及SI呈正相關(guān)(P<0.05)，與RDW-CV及CRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

2.5 老年MHD病人腎性貧血的危險(xiǎn)因素分析

2.5.1 單因素Logistic回歸分析：老年MHD病人腎性貧血的單因素Logistic回歸分析見表4。將單因素Logistic回歸分析中有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)的因子納入多因素Logistic回歸分析，由于TRF%與SI存在共線性，年齡、透析齡、PTH、CRP為常見的可能影響貧血指標(biāo)，最終將年齡、性別、透析齡、RDW-CV、Alb、Pre-Alb、TG、Scr、Ca、PTH、CRP、CO2CP及SI作為自變量，是否發(fā)生腎性貧血作為因變量，結(jié)果顯示低TG和低SI水平是老年MHD病人發(fā)生腎性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，見表5。

表4 老年MHD病人腎性貧血的單因素Logistic回歸分析

表5 老年MHD病人腎性貧血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腎性貧血是MHD病人常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，受到人們的高度關(guān)注。2011年DOPPS研究顯示，各歐美成員國MHD病人Hb達(dá)標(biāo)率為57% ～ 68%，日本為38.3%[7]。2011年我國血液凈化信息系統(tǒng)登記的信息顯示，MHD病人的Hb達(dá)標(biāo)率為21.3%[9]。2017年上海市28個(gè)血透中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)MHD病人Hb達(dá)標(biāo)率為56.07%[9]。本研究結(jié)果顯示我中心MHD病人Hb達(dá)標(biāo)率為53.1%，低于上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，我中心MHD病人Hb的達(dá)標(biāo)率仍有待進(jìn)一步提高。

隨著人口老齡化日益明顯，伴隨糖尿病、高血壓患病率逐年增加，老年CKD的患病率也進(jìn)行性上升，部分病人最終需行MHD治療。我院血液凈化中心老年MHD病人占比為34.4%。相較于中青年，老年MHD病人Hb達(dá)標(biāo)率明顯偏低。這可能與老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高有關(guān)，營養(yǎng)不良病人鐵攝入減少、吸收不良、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，最終導(dǎo)致缺鐵性貧血，同時(shí)營養(yǎng)不良可引起微炎癥而加重促紅細(xì)胞生成素(EPO)抵抗而加重貧血[10]。

MHD病人與健康人群不同，高TC、高TG這些“營養(yǎng)過度”的指標(biāo)并沒有成為發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與之相反，營養(yǎng)不良的產(chǎn)生，如：低TC、低TG等恰恰是MHD病人發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要影響因素，并作為MHD病人重要的死亡預(yù)測因子。這種現(xiàn)象與一般人群相反，它被稱為“逆流行病學(xué)(reverse epidemiology)”現(xiàn)象。Degoulet等[11]研究發(fā)現(xiàn)MHD病人TC及TG水平與病人死亡率成負(fù)相關(guān)，可能是由于全身炎癥和營養(yǎng)不良的降TC作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，血TG與MHD病人腎性貧血發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，低TG是MHD病人發(fā)生腎性貧血的獨(dú)立預(yù)測因子。

血清鐵調(diào)素是調(diào)節(jié)鐵代謝的重要因子，協(xié)調(diào)鐵的吸收、利用和貯存之間的平衡。眾所周知，鐵調(diào)素與MHD病人炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。微炎癥狀態(tài)下，機(jī)體高表達(dá)鐵調(diào)素，進(jìn)而限制鐵的吸收和利用，在炎癥性貧血和促紅素抵抗中發(fā)揮重要作用。既往研究結(jié)果提示，MHD病人中鐵調(diào)素與SI呈負(fù)相關(guān)，說明鐵調(diào)素是調(diào)節(jié)MHD病人鐵代謝的重要激素，也是貧血的重要調(diào)節(jié)因子[12]。本研究發(fā)現(xiàn)SI與MHD病人腎性貧血發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，且低SI是MHD病人發(fā)生腎性貧血的獨(dú)立預(yù)測因子，其可能機(jī)制為老年MHD病人營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體高表達(dá)鐵調(diào)素，進(jìn)一步抑制鐵的利用，從而加重功能性鐵缺乏，進(jìn)一步加重貧血。

本研究尚存在局限性：本研究未納入BMI、鐵調(diào)素、EPO等營養(yǎng)及貧血相關(guān)指標(biāo)，可能存在偏倚；研究為單中心小樣本的橫斷面研究，不能提示TG、SI與貧血的發(fā)生存在因果關(guān)系。

綜上所述，目前MHD病人腎性貧血狀況較為嚴(yán)重，多種因素影響MHD病人Hb水平。老年MHD病人腎性貧血的發(fā)生率明顯高于中青年，且低TG、低SI與老年MHD病人腎性貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。