陳 靜,胡 蓉，胡碩婷

中南大學湘雅醫(yī)院,湖南410008

高血壓會使血管損傷并增加心臟負荷,導致多種嚴重的健康狀況,例如心力衰竭、腎衰竭、腦卒中和冠狀動脈疾病,增加了醫(yī)療資源和服務的使用和成本[1]。研究表明有意或無意的藥物依從性差是高血壓管理不成功的主要原因,其主要因素包括由于衰老過程而導致的身體、心理和心理功能的改變以及缺乏對高血壓疾病的了解[2]。2021年據(jù)衛(wèi)生部門調(diào)查顯示,我國高血壓病人達到了3億多人。國務院發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報道(2020年)》指出我國慢性病病人基數(shù)仍將不斷擴大,居民不健康生活方式仍然普遍存在,且2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5%,其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%,防控工作仍面臨巨大的挑戰(zhàn)[3]。研究表明健康促進行為的變化受教育、知識、自我效能、感知障礙、社會支持和情境影響,且同伴影響是情景影響的一個方面,需更好的病人教育、咨詢服務以及家庭成員和同伴的積極參與來提高治療依從性[4-5]。同伴教育(peer education)又稱朋輩教育,最早應用于預防艾滋病領(lǐng)域,指的是人們通常愿意聽取年齡相仿、知識背景、興趣愛好相近的同伴、朋友的意見和建議,首先對有影響力和號召力的同伴進行有目的的培訓,使其掌握一定的知識和技巧,然后再由他們向周圍的人傳播知識和技能,甚至向更廣泛的范圍傳播,以達到教育的目的,可包括小組式教育、個體式教育、志愿者支撐性教育,是一種新型的健康教育形式之一[6-7]。目前同伴教育干預已應用于高血壓[7]、糖尿病[8]、艾滋病[9]、癌癥術(shù)后[10-11]等多學科領(lǐng)域且效果良好。故本研究擬探討同伴教育干預在高血壓管理效果的Meta分析,為進一步提高高血壓病人的自我管理能力和健康教育提供建議。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT);②研究對象：原發(fā)性高血壓病人,經(jīng)醫(yī)院診斷為高血壓或符合高血壓防治指南中高血壓診斷標準[在未服用抗高血壓藥情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒張壓≥90 mmHg]，年齡不限;③干預措施：試驗組采用同伴支持教育,對照組采用常規(guī)健康教育;④評價指標：收縮壓;舒張壓;血清三酰甘油(TG);總膽固醇(TC);趙秋利等[12]編制的高血壓自我管理行為測評量表(用藥管理、病情監(jiān)測、情緒管理、飲食管理、運動管理、工作及休息管理)。

1.1.2 排除標準

①合并心、腦、肺、腎等并發(fā)癥;②數(shù)據(jù)錯誤、缺失;③研究對象不符合,如妊娠高血壓、代謝綜合征等;④結(jié)果指標不符合;⑤無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時間是從建立數(shù)據(jù)庫開始到2021年8月22日。中文檢索采用主題詞進行檢索：“同伴”AND“高血壓”。英文檢索式為：(peer education OR companion education OR peer support)AND (high blood pressure OR hypertension)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員分別進行文獻篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻導入EndNote查重,篩除重復文獻,然后獨立閱讀題目與摘要,排除不相關(guān)的文獻;閱讀全文進行復篩,相關(guān)文獻求助全國圖書館參考咨詢聯(lián)盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)獲得全文,確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預時間、病人來源、病人(樣本量和年齡)、干預措施(試驗組和對照組)、結(jié)果評價指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞the Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心用于RCT的真實性評價工具獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價,共13個條目,每條標準均采用“是、否、不清楚”進行評價。文獻質(zhì)量分為3個等級,A級為完全滿足標準 ;B級為部分滿足標準;C級為完全不滿足標準。評價結(jié)果有分歧時,通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析,首先通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,若P≥0.1且I2<50%則認為各研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應模型進行分析;若P<0.1且I2≥50%,則認為各研究間異質(zhì)性較大,采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,如仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進行亞組分析或敏感性分析,或只做描述性分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均方差(mean difference,MD)為效果分析統(tǒng)計量,對定性資料采取比值比(odds ratios，OR)表示,并計算95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻1 105篇,排除重復文獻后閱讀文題和摘要初篩文獻853篇,進一步閱讀全文,最終納入文獻9篇[13-21]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

納入RCT發(fā)表于2014年—2021年,共納入1 181例病人,納入研究的基本特征見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心RCT的質(zhì)量評價標準對納入文獻進行嚴格的質(zhì)量評價,納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 收縮壓

7項研究[13-15,17,19-21]報道了基于同伴教育干預對病人收縮壓的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01，I2=91%],采用隨機效應模型,Meta分析顯示同伴教育干預可以改善病人的收縮壓,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-10.15,95%CI(-10.94,-9.36),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來自社區(qū)病人的收縮壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.59,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗組明顯優(yōu)于對照組[WMD=-8.51,95%CI(-9.57,-7.45),P<0.000 01]。亞組分析還發(fā)現(xiàn)來自醫(yī)院病人的收縮壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.98,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-18.14,95%CI(-20.36,-15.93),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來自其他來源病人(農(nóng)村、企業(yè))的收縮壓改善異質(zhì)性較大[P=0.009,I2=85%],Meta分析結(jié)果顯示試驗組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-9.83,95%CI(-11.23,-8.42),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 同伴教育干預對病人收縮壓影響的Meta分析

2.3.2 舒張壓

7項研究[13-15,17,19-21]報道了基于同伴教育干預對病人舒張壓的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 1,I2=79%],采用隨機效應模型,Meta分析顯示同伴教育干預可以改善病人的舒張壓,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-4.60,95%CI(-6.42,-2.79),P<0.000 1]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來自干預時間≥8個月的舒張壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.64,I2=0%],Meta分析結(jié)果顯示試驗組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-5.77,95%CI(-6.67,-4.87),P<0.000 01]。亞組分析發(fā)現(xiàn)來自干預時間<8個月的舒張壓改善異質(zhì)性可以接受[P=0.71,I2=0%],但是Meta分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-1.09,95%CI(-2.65,0.46),P=0.17]。見圖3。

圖3 同伴教育干預對病人舒張壓影響的Meta分析

2.3.3 TG

3項研究[16,18,21]報道了基于同伴教育干預對病人TG的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01,I2=98%],采用隨機效應模型,Meta分析顯示同伴教育干預對改善病人的TG無統(tǒng)計學意義[WMD=-1.01,95%CI(-2.11,0.09),P=0.07]。見圖4。

圖4 同伴教育干預對病人TG影響的Meta分析

2.3.4 TC

3項研究[16,18,21]報道了基于同伴教育干預對病人TC的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P<0.000 01,I2=98%],采用隨機效應模型,Meta分析顯示同伴教育干預可以改善病人的TC,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.20,95%CI(-2.31,-0.09),P=0.03]。見圖5。

圖5 同伴教育干預對病人TC影響的Meta分析

2.3.5 自我管理能力

2項研究[17-18]報道了基于同伴教育干預對病人自我管理能力的影響,合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大[P=0.000 4,I2=67%],采用隨機效應模型,Meta分析顯示同伴教育干預可以改善病人的自我管理能力,差異有統(tǒng)計學意義[WMD=2.15,95%CI(1.59,2.70),P<0.000 01]。亞組分析顯示同伴教育干預可以改善病人的用藥管理[WMD=2.02,95%CI(1.26,2.78),P<0.000 01],且異質(zhì)性可以接受[P=0.21,I2=36%]。亞組分析顯示同伴教育干預可以改善病人的病情監(jiān)測[WMD=1.10,95%CI(0.42,1.79),P=0.002],且異質(zhì)性可以接受[P=0.53，I2=0%]。亞組分析還顯示同伴教育干預可以改善病人的情緒管理[WMD=2.02,95%CI(1.04,3.00),P<0.000 1],有統(tǒng)計學意義,且異質(zhì)性可以接受[P=0.35,I2=0%]。亞組分析還顯示同伴教育干預可以改善病人的飲食管理[WMD=4.95,95%CI(2.41,7.49),P=0.000 1],但異質(zhì)性較大[P=0.05,I2=74%]。亞組分析還顯示同伴教育干預可以改善病人的運動管理，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=1.80,95%CI(0.84,2.76),P=0.000 2],但異質(zhì)性較大[P=0.11,I2=60%]。進行亞組分析顯示同伴教育干預可以改善病人的工作及休息管理，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=2.22,95%CI(1.27,3.16),P<0.000 01]，且異質(zhì)性可以接受[P=0.97,I2=0%]。見圖6。

圖6 同伴教育干預對病人自我管理能力影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量分析

本研究共納入9篇文獻,全為中文文獻,經(jīng)過質(zhì)量評價后總體質(zhì)量中等(全為B級)。納入文獻中提及隨機數(shù)字表有4篇[13,16,19-20],擲投硬幣法有1篇[21],僅提隨機有3篇[14,17-18],沒有提隨機有1篇[15]。納入文獻中提及失訪有2篇[17，19],但是所有文獻并未提及是否對研究對象、干預者或結(jié)果測評者實施了盲法以及是否分配隱藏,故在實施研究和資料分析過程中可能存在有不同于標準RCT。

3.2 同伴教育對高血壓管理具有優(yōu)勢

同伴教育是一種客觀存在、靈活、持續(xù)和社會化的教育行為,可相互傳遞思想、情感,以喚起感情上的共鳴。本研究通過Meta分析顯示同伴教育可以改善收縮壓、舒張壓、TC以及自我管理能力,但是降低血清TG效果無統(tǒng)計學意義,需關(guān)注同伴教育對高血壓管理的效果。Goldfinger等[22]研究表明，同伴教育實行健康飲食計劃,導致體重減輕和行為改變,改善了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。Hayes等[23]研究表明，同伴教育可獲得健康知識、技能和信心,獲得的健康信息資源可加強慢性病自我管理。通過自我管理和激勵策略、健康跟蹤、教育工具以及同伴社區(qū)和支持,有助于加強慢性病管理[24]。但是在朋友和家人的影響下維持高血壓自我管理存在動機和障礙,病人必須努力調(diào)整行為干預以維持日常自我保健活動[25],以及不斷同同伴教育者以及高血壓病人進行雙向反饋,評估管理方案上的缺陷以及改進措施,不斷提高干預效果。

3.3 同伴教育者的培訓管理

同伴支持者選擇可以是高血壓控制和溝通能力良好、責任心強且年齡相仿的同行病人[21]，還可以是護士主導,可提高專業(yè)的知識和答疑解惑,可提高自測血壓行為[26];醫(yī)生也可參加,進行現(xiàn)場指導和案例剖析等的專業(yè)培訓,但醫(yī)療保健提供者應分配充足的時間來教育和與病人及家屬溝通[27]。何愛萍等[28]研究表明，廳級干部高血壓病人選擇身邊的工作人員,如秘書和司機,故同伴教育的選擇應根據(jù)不同的地點、職位、地位、生活方式等進行選擇。Lynch等[29]研究表明，根據(jù)病人文化程度制定教育計劃,以及行為技能培訓和同伴支持,能夠有效促進相關(guān)生理指標和健康行為的改變。但是應采取自愿原則。Mosack等[30]自愿成為同伴健康領(lǐng)導者的個人可能會獲得重要的好處,故志愿同行領(lǐng)導參與能在健康干預中受益。

同伴教育模式的建立應參照相關(guān)理論或模式,如授權(quán)理論、社會認知理論、知信行理論、健康信念模式等,建議先確定同伴教育需求,得到工作場所的支持并在實施過程中進行適當監(jiān)督。培訓內(nèi)容可以是高血壓防治知識、如何進行心理疏導以及生活相關(guān)指導,如包括癥狀監(jiān)測、平衡膳食、自我血壓測量、合理用藥、規(guī)律運動、情緒調(diào)控和并發(fā)癥預防和急救等,建立健康生活行為,循序漸進、從淺入深,并增加個人輔導[14-16,21]。同伴支持模式可采用面授、健康知識熱線或電話、微信、電子郵件,并通過發(fā)放健康手冊、集中授課、示教、實踐操作、小組沙龍、圖片、講座、幻燈片、放錄像、成功案例分享和知識競賽等形式,加強隨訪和溝通,舉辦經(jīng)驗交流會,定期進行小組討論,互幫互助,經(jīng)驗分享,舉行戶外活動,如體育鍛煉、太極拳、健身操等[14,16,18,21]。建議采用互聯(lián)網(wǎng)干預的同伴教育方式。陳靜等[31]研究表明，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育能夠改善中青年高血壓病人的服藥依從性和定期復查率。陳碧等[20]對社區(qū)病人選擇同伴網(wǎng)絡化干預,通過問題分析、節(jié)點內(nèi)小組商議以及身份模擬互換等方式建立和改善計劃,可提高治療依從性。陳小慧等[19]研究表明，基于微視頻的同伴教育干預是根據(jù)高血壓指南制作,配合形象化的圖片、動畫和音樂,可改善收縮壓水平,但是對舒張壓改善不是很明顯。建議采取適當?shù)男问竭M行同伴教育。楊雪敏等[17]通過微信平臺的同伴教育,包括健康教育推送、答疑解惑等,以提高病人醫(yī)療、護理和自我管理相關(guān)知識水平,此方式簡單操作,可快速發(fā)送語音、圖片、視頻和文字,可不受時間、地域和服務機構(gòu)等的限制,及時傳遞信息,覆蓋面廣。還應鼓勵相關(guān)軟件和專利的開發(fā),如司海龍等[32]制作了傳遞的智能手環(huán),降低了同伴教育知識的宣傳效率和學習效率。

3.4 異質(zhì)性分析

本研究顯示，異質(zhì)性來源與病人來源有關(guān),且來自醫(yī)院或社區(qū)的病人異質(zhì)性較低,而來自農(nóng)村、企業(yè)的高血壓病人異質(zhì)性較大,還需納入更多的文獻進行研究。李慧[33]研究表明，農(nóng)村高血壓病人文化程度不高,教育水平有限,男性自我社會地位評價較高等,高血壓的管理效果存在性別差異,需發(fā)揮同伴教育者的優(yōu)勢。還應關(guān)注特殊職業(yè)的影響,如程玉桂等[21]研究表明，同伴支持模式對控制電工作業(yè)工人高血壓有一定效果,但對戒煙和空腹血糖控制效果不明顯。本研究表明干預時間也是異質(zhì)性來源之一,干預時間≥8個月異質(zhì)性較低,而干預時間<8個月無統(tǒng)計學意義,故需關(guān)注長期的同伴教育干預的影響。

3.5 不足與展望

本研究存在一些不足。首先,本研究只檢索了中文和英文數(shù)據(jù)庫,而其他語言的數(shù)據(jù)庫沒有檢索。第二,由于受研究干預、研究結(jié)果等的限制,本研究只納入了中文文獻。第三,本研究并未納入合并癥或并發(fā)癥的病人,且只有部分文獻提到干預前病人的病程、吸煙、飲食、運動并發(fā)癥，以及文化程度和醫(yī)療來源等情況[13,19,21],希望研究者今后繼續(xù)探索其他效果。雖然部分文獻干預措施存在差異,但是需適合每個或每類病人,解決相同的需求和困惑來取得顯著效果。研究表明，個性化的同伴教育能夠提高依從性和增強高血壓的治療和管理效果[34]。最后,部分文獻存在樣本量少和方法學缺陷,以及沒有一篇提到盲法和分配隱藏,希望今后研究者對研究過程有更清晰的說明。

4 小結(jié)

本研究通過同伴教育干預對高血壓管理效果的Meta分析,發(fā)現(xiàn)同伴教育干預能有效改善收縮壓、舒張壓、TC以及自我管理能力。但是對血清TG的改善不明顯,受病人來源以及干預時間的影響,短時間的干預改善效果不明顯,長期干預可能會有一定效果。但納入文獻有限,還需大樣本、更高質(zhì)量的文獻進行分析。