何香婷 胡士佳

摘要：通過(guò)對(duì)中美醫(yī)療保障制度進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理及對(duì)比，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革提供借鑒和方向。中美的醫(yī)保體系存在共同性和差異性，我國(guó)在法律建設(shè)方面亟待加強(qiáng)，在政府和市場(chǎng)的關(guān)系方面應(yīng)深入思考。同時(shí)，應(yīng)辯證看待美國(guó)醫(yī)療保障體系，取其精華，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;制度比較;中美

近幾十年來(lái)，社會(huì)發(fā)展日益蓬勃，經(jīng)濟(jì)水平逐漸提高，科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，使得人們?cè)絹?lái)越關(guān)注衛(wèi)生健康問(wèn)題，世界各國(guó)也一直在積極推進(jìn)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改革。美國(guó)保障型的社會(huì)保障模式，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中保障水平是最低的，但是有可以借鑒的地方。相對(duì)中國(guó)而言，以醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的美國(guó)衛(wèi)生保健體系在法律法規(guī)、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范、政府引導(dǎo)、服務(wù)定位等方面均發(fā)展成熟、體系完整。同時(shí)，美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)工作也發(fā)展較快，從社會(huì)因素角度出發(fā)更好的加強(qiáng)了醫(yī)患溝通和提高了患者的生活質(zhì)量。通過(guò)中美醫(yī)療保障制度的發(fā)展比較，總結(jié)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有一定的借鑒意義，可以為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革提供方向。

一、中美醫(yī)療保障制度發(fā)展

中國(guó)的醫(yī)療保障體系始建于新中國(guó)成立后的1951年。政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工享受由企業(yè)繳費(fèi)的勞保醫(yī)療。隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的建立，國(guó)家實(shí)行了由政府補(bǔ)助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)提供資金的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著中國(guó)改革的深入、我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的推進(jìn)，1998年確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度開(kāi)始實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式。隨后，我國(guó)在農(nóng)村地區(qū)推出新農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年，即新農(nóng)合）;2007年針對(duì)城鎮(zhèn)居民出臺(tái)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。

2016 年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中，提出了“推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的要求。至此，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以基本完整，保障了城鄉(xiāng)居民以及城鎮(zhèn)職工等人群的權(quán)益。而到了2020年底，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率已經(jīng)高達(dá)95%以上，基本達(dá)到了對(duì)人群的全覆蓋。2020年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出了新的改革發(fā)展目標(biāo)，即“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。我國(guó)醫(yī)療保障制度體系建設(shè)將會(huì)更上一層樓。

而美國(guó)是實(shí)行醫(yī)療市場(chǎng)化最典型的國(guó)家，是當(dāng)前世界上唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，這與美國(guó)自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度是分不開(kāi)的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是美國(guó)衛(wèi)生保健體系的重要組成部分，主要包括公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公共醫(yī)療保險(xiǎn)由聯(lián)邦政府、聯(lián)邦和州政府共同籌資，主要覆蓋那些無(wú)法得到雇主提供醫(yī)療保障的弱勢(shì)群體、特殊群體等，其中醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃最為重要，是美國(guó)整個(gè)衛(wèi)生保健體系的核心部分。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不具有強(qiáng)制性，是自愿的，涵蓋主要是在職的職工，主要由雇主提供的商業(yè)保險(xiǎn)，也有一小部分人從社會(huì)組織或保險(xiǎn)提供商直接購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)等。

二、中美醫(yī)療保障制度比較

（一）中美醫(yī)療保障制度覆蓋范圍比較

從政策覆蓋上看，我國(guó)醫(yī)保政策逐漸覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)全體居民以及流動(dòng)人員等，基本實(shí)現(xiàn)政策全覆蓋。從我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系上來(lái)看，第一層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了我國(guó)95%的人群，即城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)全體居民等;第二層次的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是由雇主為公司員工提供的，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到補(bǔ)充作用;第三層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)，以個(gè)人自己購(gòu)買(mǎi)為主，一定程度上滿(mǎn)足了個(gè)性化的需求;第四層次的慈善公益、醫(yī)療救助，主要是來(lái)自社會(huì)的幫助等，通過(guò)幫助困難人群參保，或是直接幫助因?yàn)榛疾?dǎo)致生活困難的人，對(duì)困難人群進(jìn)行覆蓋。綜上，可以看出我國(guó)的醫(yī)療保障基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

再看美國(guó)的醫(yī)療保障覆蓋面，從美國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程，我們可以看出，美國(guó)醫(yī)療保障主要是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，以市場(chǎng)為主導(dǎo)。早期的醫(yī)療保險(xiǎn)是純商業(yè)性質(zhì)的，個(gè)人購(gòu)買(mǎi)，覆蓋面很低。之后又建立了老年和殘障健康保險(xiǎn)、醫(yī)療援助資助制度以及兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃等制度，重點(diǎn)覆蓋人群是老年人、兒童等弱勢(shì)群體。其余的人群仍是由自己購(gòu)買(mǎi)高昂的商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)高昂的費(fèi)用也是越來(lái)越多人失去保險(xiǎn)的主要原因。多次改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的增加并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的推動(dòng)。與此同時(shí)，美國(guó)沒(méi)有醫(yī)療保障的人數(shù)也在逐年增多。

（二）中美醫(yī)療保障制度繳費(fèi)水平比較

我國(guó)醫(yī)療保障制度繳費(fèi)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)是由用人單位和職工兩方一起承擔(dān)的，用人單位繳費(fèi)一般是職工工資總額的6%左右，而職工繳的費(fèi)一般是本人工資收入的2%。而我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制是除個(gè)人繳費(fèi)外還有財(cái)政補(bǔ)貼。2021年發(fā)布的《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中，明確了國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，即“居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元;同步提高居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元?！背酥?，特困人員、返貧致貧人口等困難群眾參保的個(gè)人繳費(fèi)，還可通過(guò)醫(yī)療救助獲得參保資助。

就美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)來(lái)說(shuō)，其頒布的老年和殘障健康保險(xiǎn)、醫(yī)療援助資助制度和兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃等制度，屬于醫(yī)療救助形式，參與醫(yī)療救助的人本身屬于困難群體，他們不需要進(jìn)行繳費(fèi)或者只需要承擔(dān)很少的一部分費(fèi)用，這部分繳費(fèi)要低于中國(guó)。但美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用昂貴，同時(shí)存在醫(yī)療成本浪費(fèi)等問(wèn)題。

（三）中美醫(yī)療保障制度政府責(zé)任比較

中國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一個(gè)政府主導(dǎo)、政府責(zé)任缺失和政府責(zé)任回歸的歷程。中國(guó)早期的醫(yī)療保障制度主要是由政府進(jìn)行主導(dǎo)，無(wú)論是城市的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療還是農(nóng)村的合作醫(yī)療，都彰顯著政府責(zé)任。但隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體和合作醫(yī)療制度的不復(fù)存在，政府也在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保障方案，導(dǎo)致較長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)中國(guó)大部分人沒(méi)有醫(yī)療保障，政府責(zé)任明顯缺失。2007以來(lái)的醫(yī)療改革再次明確了政府在醫(yī)療保障制度的責(zé)任，之后的政策更是明確指出要強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府的職責(zé)，政府和市場(chǎng)的關(guān)系在我國(guó)醫(yī)療保障制度改革中一直是值得關(guān)注的話(huà)題。

美國(guó)人崇尚自由競(jìng)爭(zhēng)，深信市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)政府持懷疑態(tài)度。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，美國(guó)強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用，以市場(chǎng)為主導(dǎo)，政府只負(fù)擔(dān)極其有限的責(zé)任。這也就是美國(guó)為何遲遲未能建立醫(yī)療保障體制的主要原因，美國(guó)1935 年開(kāi)始在全國(guó)建立社會(huì)保障制度，但是醫(yī)療保障的項(xiàng)目60年代才開(kāi)始進(jìn)行，而且只是提供給老年人和殘障人士的，對(duì)于有工作的人員一直強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)主導(dǎo)，政府只是通過(guò)制定法律、法規(guī)進(jìn)行監(jiān)督而已。奧巴馬醫(yī)改也釋放一個(gè)明顯的信號(hào)，將在醫(yī)療保障制度中加強(qiáng)政府的責(zé)任。今后美國(guó)政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)⒉粌H僅只提供醫(yī)療補(bǔ)助和進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督的作用，美國(guó)政府將會(huì)直接參與到美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給中去，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)督也將更加嚴(yán)格。

三、結(jié)論

通過(guò)對(duì)中美醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較，可以得出，第一，在我國(guó)醫(yī)療保障法律體系建設(shè)上，我們應(yīng)該加強(qiáng)建設(shè)，達(dá)到制度上的完備，從而保證全體人民可以享受到醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)醫(yī)療保障體系的改革需要有科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)、完善的法律依據(jù)，為各地的改革提供依據(jù)與方向，改革更要因地適宜，視具體情況靈活運(yùn)用。第二，在政府與市場(chǎng)關(guān)系方面應(yīng)進(jìn)行深入思考。市場(chǎng)與政府的關(guān)系不是此消彼漲的關(guān)系，而應(yīng)該是相得益彰。在完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)療互助在內(nèi)的多元化市場(chǎng)化保障制度，發(fā)揮市場(chǎng)的作用，也要鼓勵(lì)其他所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但也要發(fā)揮政府監(jiān)管的作用，控制醫(yī)療市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，我們也要警惕美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系過(guò)度發(fā)達(dá)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、美國(guó)的醫(yī)療效率和醫(yī)療成本不對(duì)等、美國(guó)醫(yī)療體系運(yùn)行中的成本浪費(fèi)等問(wèn)題。我們需要結(jié)合自身國(guó)情，尋找合適的路徑和方法。

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