渠寧，陳瑩，董旭，王秋寧

（1.錦州市中心醫(yī)院兒科，錦州 121000 ；2.錦州醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，錦州 121000）

川崎?。↘awasaki disease，KD）即皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種主要影響兒童的全身急性血管炎癥性疾病，該病大多具有自限性。KD的主要并發(fā)癥為冠狀動脈病變，包括冠狀動脈損害、心臟損害和動脈系統(tǒng)病變等，也是引起兒童獲得性心臟病的最常見病因，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患兒心肌梗死或猝死。目前治療KD的方法主要是丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合阿司匹林，但是仍有10%～20%的KD患兒對IVIG治療方案無反應(yīng)[1]，且3%～4%的患兒初始治療失敗后再次接受IVIG治療仍無反應(yīng)，甚至形成冠狀動脈瘤[2]。對于IVIG初治無效的患兒，目前臨床上大多給予第2次甚至第3次的IVIG治療[3]，治療失敗后，再聯(lián)合激素或免疫抑制劑治療，這種治療方案增加了治療成本，也無助于改善患兒的預(yù)后。盡管KD的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但炎性因子如白介素6（IL-6）、白介素12（IL-12）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，尤其是TNF-α在KD誘發(fā)的冠狀動脈病變發(fā)展、誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子生成和免疫反應(yīng)中都起到了重要的作用[4]。

英夫利昔單抗（infliximab,IFX）可以與TNF-α產(chǎn)生特異性結(jié)合，目前使用IFX治療IVIG初治無反應(yīng)型KD受到越來越多的關(guān)注，但我國目前關(guān)于IFX治療IVIG初治無反應(yīng)型KD的報道較少。本次研究主要通過比較IFX與IVIG初治無反應(yīng)型KD患兒治療前、后炎性因子、血小板（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、冠狀動脈損傷改善情況、體溫消退情況、皮疹恢復(fù)情況等指標(biāo)的變化，初步探究對于IVIG初治無反應(yīng)型KD的患兒使用IFX治療的臨床效果和用藥安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2020年9月就診于遼寧省錦州市中心醫(yī)院兒科的首次應(yīng)用IVIG治療無反應(yīng)型KD患兒共98例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，對照組共50例，其中男30例，女20例，平均年齡（6.05±2.17）歲，予第2次IVIG沖擊治療。觀察組48例，其中男28例，女20例，平均年齡（6.85±2.19）歲，予IFX治療。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有入選患兒均符合2004年美國心臟病協(xié)會修訂的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患兒年齡1～10歲；（3）患兒8 d內(nèi)予IVIG聯(lián)合阿司匹林治療；（4）IVIG無反應(yīng)型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：在輸注IVIG 2 g/kg 48～72 h后體溫仍然高于38℃，或治療2～7 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，且符合至少1項KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬在治療前均已簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有冠狀動脈病變病史者；（2）有心、肺、腎、肝和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（3）有繼發(fā)性細(xì)菌感染者；（4）有其他導(dǎo)致皮疹的疾病者；（5）治療前6個月內(nèi)接種卡介苗及未接種過卡介苗患兒；（6）在治療前4周內(nèi)曾使用激素類藥物；（7）對IVIG過敏者；（8）有免疫缺陷類疾病的患兒。

1.3 藥物及治療方法

靜注人免疫球蛋白（山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19994004，規(guī)格：2.5 g/瓶）用法：2 g/kg靜注。IFX（Cilag AG,注冊證號S20120012，規(guī)格100 mg/瓶）用法：5 mg/kg靜注。對照組患兒接受IVIG第2次治療，同時口服阿司匹林，急性期患兒使用劑量為30～50 mg/（kg·d），退熱后使用劑量為3～5 mg/（kg·d），紅細(xì)胞沉降率正常后使用劑量為5 mg/（kg·d）。觀察組患兒接受IFX靜脈滴注，同時口服阿司匹林，劑量為5 mg/kg。所有患兒在治療期間應(yīng)避免使用其他激素類藥物、免疫抑制劑以及血漿置換。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

1.4.1臨床療效 觀察在輸注IVIG 48 h后的臨床療效。有效：無發(fā)熱，或退熱體溫下降至37.5℃且48 h內(nèi)不再升高，皮疹和淋巴結(jié)腫大等癥狀消失；無效：治療后仍有發(fā)熱，體溫＞38℃，心臟B超仍顯示冠狀動脈持續(xù)擴(kuò)張。

1.4.2實驗室檢查 兩組患者治療前、后采集空腹靜脈5 mL，利用肝素抗凝，3 000 r/min離心10 min，取血清待測。檢測指標(biāo)包括CRP、IL-6、IL-12、TNFα、WBC以及PLT水平。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測IL-12、IL-6、TNF-α、WBC和PLT水平，應(yīng)用免疫比濁法對CRP進(jìn)行檢測，檢測過程中嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4.3心臟B超所有患者在治療前、后均復(fù)查心臟B超檢測冠狀動脈擴(kuò)張性病變情況。冠狀動脈損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜5歲兒童冠狀動脈主干直徑＞3 mm，≥5歲兒童冠狀動脈主干直徑＞4 mm；冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大≥1.5倍；冠狀動脈內(nèi)徑Z值≥2.0。冠狀動脈擴(kuò)張診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度擴(kuò)張：冠狀動脈內(nèi)徑≤4 mm，中度擴(kuò)張：冠狀動脈內(nèi)徑＞4 mm且≤8 mm，巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑＞8 mm[6]。

1.4.4不良反應(yīng) 對兩組患兒在治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況如Anti-dsDNA抗體增加、鼻出血鼻咽炎、上呼吸道炎癥、嘔吐、便秘、接觸性皮炎、支氣管炎等進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后血清TNF-α、IL-6、IL-12比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6和IL-12比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組TNF-α、IL-6和IL-12的含量較治療前降低（均P＜0.05），觀察組TNF-α、IL-6和IL-12的含量低于同期對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、后血清TNF-α、IL-6和IL-12的比較 ng/L，

表2 兩組治療前、后血清TNF-α、IL-6和IL-12的比較 ng/L，

2.2 兩組治療前、后PLT、CRP和WBC水平的比較

治療前，兩組PLT、CRP和WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組PLT、CRP和WBC的含量均較治療前降低（P＜0.05），觀察組PLT、CRP和WBC的含量低于同期對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前、后PLT、CRP和WBC水平的比較

表3 兩組治療前、后PLT、CRP和WBC水平的比較

2.3 兩組治療前、后冠狀動脈損傷情況比較

治療前，兩組冠狀動脈擴(kuò)張率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后冠狀動脈擴(kuò)張恢復(fù)正常的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4、圖1。

圖1 觀察組2例患兒治療前、后冠狀動脈損傷情況比較

表4 兩組治療前、后冠狀動脈損傷情況比較 n（%）

2.4 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組退熱時間、皮疹消退時間、黏膜充血時間及淋巴結(jié)縮小時間明顯縮短（P＜0.05），見表5。

表5 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 d，

表5 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 d，

2.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較 n（%）

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n（%）

3 討論

KD的發(fā)病機(jī)制雖然仍不完全清楚，但有研究表明，其與免疫激活、免疫失調(diào)和多種血管活性因子釋放有關(guān)。在KD急性期時CD4+T細(xì)胞計數(shù)增加，CD8+T細(xì)胞則減少，CD4/CD8比值升高，機(jī)體處于活化狀態(tài)。CD4+T細(xì)胞可以分泌大量的IL-6、IL-8和TNF-α，TNF-α 是體內(nèi)很重要的炎癥因子和促炎因子，可以介導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞對TNF-α的進(jìn)一步釋放，達(dá)到自身循環(huán)擴(kuò)大的效用，亦可上調(diào)趨化因子和激活T細(xì)胞分泌因子的表達(dá)，加強(qiáng)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化[7]。鑒于TNF-α在KD發(fā)病中所起到的重要作用，近年來逐漸開始在治療KD時予阻斷TNF-α的抗體類藥物治療。目前常用的3種抗TNF-α 的藥物包括：嵌和抗體IFX、受體FC融合蛋白伊那西普和人源化抗體阿達(dá)木單抗，其中臨床最常用的是IFX。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-12、PLT、CRP和WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組中TNF-α、IL-6和IL-12、PLT、CRP和WBC的含量均低于對照組。IFX主要可以通過中和可溶性TNF-α從而阻礙細(xì)胞因子與其受體的結(jié)合；與細(xì)胞表面膜相關(guān)TNF-α結(jié)合，通過補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性起作用；使與受體結(jié)合的TNF-α解離，抑制TNF-α產(chǎn)生細(xì)胞活化并抑制IL-1、IL-6和IL-12等細(xì)胞因子生成[7]。這說明，對于IVIG無反應(yīng)型KD的患兒，應(yīng)用IFX后可以更有效地降低炎性因子水平，抑制血管內(nèi)皮損傷，對于防止冠狀動脈損傷有著積極的意義。

TNF-α可以誘導(dǎo)冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中核因子-κB（NF-κB）以及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）的表達(dá)，在KD急性期中，冠狀動脈血管彈性層的破環(huán)與MMP-9/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）比例失衡和MMP-9活性過高有關(guān)。目前針對IFX對患兒冠脈損傷改善情況的研究結(jié)果尚存矛盾，Weiss等[8]進(jìn)行的回顧性研究顯示，接受IFX治療后的9例冠狀動脈瘤患兒中，有4例冠狀動脈恢復(fù)正常，但仍有3例患兒存在輕度的持續(xù)性冠狀動脈擴(kuò)張，另有2例患兒存在持續(xù)性的冠狀動脈瘤。日本的一項納入434例KD患兒的研究顯示，有75.8%的患兒在使用IFX后冠狀動脈擴(kuò)張得到改善，但仍有10.3%的患兒仍出現(xiàn)新發(fā)的冠狀動脈擴(kuò)張[9]。另一項多中心聯(lián)合的回顧性分析則顯示，與使用大劑量的IVIG相比，應(yīng)用IFX治療雖然可以有效地退熱和縮短患兒的住院時間，但對于改善冠狀動脈結(jié)局和減少不良事件沒有明確的療效[10]。國內(nèi)有關(guān)IFX治療IVIG初治無反應(yīng)型KD的研究較少，張鵬宇等[11]在一項納入88例患兒的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過IFX治療后患兒的冠狀動脈擴(kuò)張病變?nèi)匀淮嬖?。本研究顯示，治療前兩組患兒的冠狀動脈擴(kuò)張發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組有2例患兒仍持續(xù)存在冠狀動脈病變，而對照組則有5例；觀察組冠狀動脈擴(kuò)張恢復(fù)正常患兒共12例（25%），對照組有14例（28%），兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果可能與納入的樣本量有限相關(guān)。

本研究對于兩組患兒臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，觀察組患兒退熱時間、皮疹消退時間、黏膜充血時間及淋巴結(jié)縮小時間短于對照組。既往也有研究證實了患兒接受IFX治療后WBC和CRP水平明顯降低[9]。這可能與IFX可以下調(diào)活化的單核細(xì)胞并使Treg細(xì)胞水平上調(diào)，促進(jìn)患兒的體內(nèi)免疫平衡相關(guān)[12]。IFX治療有助于減輕KD患兒的炎癥反應(yīng)，因此患兒使用IFX治療的退熱效果、皮疹消退和黏膜充血消退時間、淋巴結(jié)縮小時間等均優(yōu)于二次使用IVIG的患兒。且應(yīng)用IFX后不良反應(yīng)的發(fā)生率與二次使用IVIG的患兒相比無統(tǒng)計學(xué)差異。綜上，IFX可更有效退熱，降低患兒體內(nèi)炎性因子水平，且安全性良好，可作為IVIG耐藥KD患兒的潛在治療方法。