周少碧,陳文,邱俊霖△
(北海市人民醫(yī)院 1.急診科;2.內(nèi)分泌代謝科,北海 536000)
糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是內(nèi)分泌科的常見急重癥之一,且發(fā)達國家和發(fā)展中國家的DKA病死率有所差別[1-2]。糖尿病患者由于血糖控制不佳常合并感染[3],而感染是DKA發(fā)作的誘因,且為DKA致死的原因之一[4]。在英國[1]和瑞典[5],1型糖尿病患者DKA年發(fā)病率分別為13.6/1 000和14.9/1 000,而我國1型糖尿病患者繼發(fā)性DKA發(fā)生率較高,高?;颊吆芸赡軙桶l(fā)[6]。英國DKA病死率低,但DKA復發(fā)患者的死亡率高[7]。
DKA患者死亡與相關(guān)的合并癥有關(guān)。一項來自丹麥的研究顯示,DKA總體病死率為4%,其中77%的死亡患者合并其他疾病,其中感染性疾病占30%[8]。研究表明,糖尿病增強了呼吸系統(tǒng)感染、泌尿道感染以及細菌性皮膚和黏膜感染的易感性[3,9]。英國DKA感染的比例為45%[10-11],印度DKA合并感染的比例高達73.3%[12]。因此需要重視DKA的預防、治療及跟蹤隨訪,減少感染,避免DKA復發(fā)。目前,國內(nèi)有關(guān)DKA感染情況的調(diào)查研究鮮少報道。本研究旨在回顧性分析北海市人民醫(yī)院收治的DKA患者的臨床資料和感染情況,并分析DKA并發(fā)感染的相關(guān)影響因素,為DKA合并感染的防治提供參考。
1.1研究對象 選取2014年1月至2019年12月北海市人民醫(yī)院急診科收治的240例DKA患者,其中男144例,女96例;年齡14~83歲,平均(42.94±16.43)歲;1型糖尿病113例,2型糖尿病127例;初診糖尿病85例,非初診糖尿病155例。DKA診斷標準:尿糖和酮體陽性伴血糖增高,血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低[13]。排除年齡小于14歲的患者。
1.2研究方法 回顧性分析DKA患者的疾病史、臨床癥狀、輔助檢查等臨床資料。比較不同季節(jié)、年齡、性別、糖尿病分型、DKA患者的感染率。血糖、電解質(zhì)代謝指標、血氣分析采用全自動生化儀檢測,糖化血紅蛋白(HbAlc)采用全自動HbAlc儀測定。采用希森美康(sysmex)全自動模塊式體液分析儀測定尿常規(guī)、血常規(guī)。
1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率(%)表示,率的比較采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 DKA患者合并感染情況240例DKA患者中,合并感染121例(50.42%),非感染119例(49.58%)。感染的患者中,呼吸系統(tǒng)感染71例,其中急性上呼吸道感染28例,急性支氣管炎3例,肺炎40例;消化系統(tǒng)感染35例,其中急性胃腸炎3例,胰腺炎27例,闌尾炎2例,膽囊炎3例;其他感染15例。
2.2 DKA合并感染的季節(jié)、年齡段分布情況 在季節(jié)分布上,春、夏、秋、冬的感染率分別為50.00%、46.43%、47.56%、57.14%,四季的感染率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.46,P=0.70),見表1。
表1 DKA合并感染的季節(jié)分布 n(%)
240例DKA患者的年齡分布顯示,20~29歲、50~59歲的DKA病例較多?!?9歲、20~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、≥70歲的DKA患者感染率分別為46.67%、37.50%、48.57%、65.91%、56.00%、43.33%、60.00%,各年齡段的感染率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=9.808,P=0.133),見表2。
表2 DKA合并感染的年齡分布 n(%)
2.3不同臨床特征的DKA患者的感染率比較
不同性別、是否初診糖尿病的DKA患者感染率比較,差異均無統(tǒng)計學意義;2型糖尿病的DKA患者合并感染率為58.27%,高于1型糖尿病的41.59%,見表3。
表3 各亞組DKA患者的感染分布比較 n(%)
2.4 DKA合并感染的單因素分析 與非感染組比較,感染組的呼吸、脈搏及白細胞、中性粒細胞、Scr、尿酸水平升高,HCO3-水平降低,見表4。
表4 感染DKA患者與未合并感染DKA的比較
表4 感染DKA患者與未合并感染DKA的比較
2.5 DKA合并感染的多因素Logistic回歸分析
將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析中,結(jié)果顯示糖尿病分型和HCO3-水平為DKA合并感染的獨立影響因素,見表5。
表5 DKA合并感染的Logistic回歸分析
本研究結(jié)果顯示,DKA合并感染率為50.42%,2型糖尿病合并DKA的感染率(58.27%)高于1型糖尿?。?1.59%),因此需要關(guān)注2型糖尿病DKA患者的感染問題。這與日本的研究結(jié)果[1型糖尿病DKA的感染率(27.6%)低于2型糖尿病(24.3%)]不同[14]。此外,DKA合并感染的部位與糖尿病不同。糖尿病合并感染的感染部位以呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)多見,分別占56.65%、31.12%[15]。一項對ICU糖尿病患者的研究顯示,45.3%的糖尿病患者存在感染,最常見的感染為尿路感染(70.0%)[16]。而本研究中,DKA的常見感染類型以呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)多見,這與糖尿病合并感染不同。研究表明,約25%的DKA病例歸因于初次診斷的糖尿病[17]。本研究發(fā)現(xiàn),DKA患者中初診糖尿病所占比例為35.42%。初診糖尿病的感染率占DKA感染患者的30.58%。初診的1型糖尿病常無感染誘因而DKA起病,2型糖尿病患者以DKA起病常合并潛在的感染,這在臨床上要注意鑒別。
盡管感染是常見的促發(fā)因素,可能不存在高熱,但由于血容量不足引起的外周血管收縮,DKA患者可能會出現(xiàn)體溫正常甚至體溫過低[18],因此需要對感染進行鑒別診斷。本研究中,感染組與非感染組的DKA患者體溫比較無明顯差異,感染組的呼吸、脈搏及白細胞、中性粒細胞、Scr、尿酸水平高于非感染組,HCO3-水平低于非感染組,顯然DKA合并感染會影響心肺功能、腎功能,酸中毒更嚴重,治療上對此要更重視。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,HCO3-為DKA合并感染的獨立影響因素。HCO3-作為提示酸中毒嚴重程度的指標,其水平越低表示酸中毒越嚴重,從而導致呼吸、脈搏加快,嚴重的酸中毒導致嚴重脫水,而白細胞、中性粒細胞、Scr、尿酸也會更高。結(jié)合之前結(jié)果顯示,2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿病,這也提示2型糖尿病及更低的HCO3-可能更容易合并感染,因此臨床醫(yī)生需要盡早做好應對準備。糖尿病合并感染以革蘭陰性菌為主,臨床上需盡早進行病原學檢查及藥物敏感試驗,選擇敏感藥物進行治療[15]。本研究中接受病原學檢查及藥敏實驗的感染患者較少,不足以進行相應的分析,今后將擴大樣本量進一步研究。
綜上,DKA合并感染的常見部位為呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng),2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿病;糖尿病分型、HCO3-為DKA合并感染的獨立影響因素,臨床醫(yī)生需要盡早做好預案,控制感染。