袁 雋，唐俊芳，黃新然，李敏瑜

國內調查數據顯示，青少年牙頜畸形患病率超過60%[1-2]，雖然通過固定矯治器矯正畸形(正畸)可以完成治療，但是受結構特殊性影響，加之青少年時期是生理和心理迅速轉變階段，青少年正畸病人50%～60%>會發(fā)生牙釉質脫礦，超過50%治療中會有牙齦炎，其中10%病人可能出現牙周組織受損[3]。而持續(xù)2 年及以上的正畸治療期，青少年如果能夠對口腔健康做好自我管理，提升主觀治療意愿與依從性，則能有效保障治療順利進行，改善口腔健康。由于青少年固定正畸步驟與實現的復雜性，國內相關研究報告十分少見[4-5]。自我健康管理代表機體對自身健康信息、風險因素分析、預測與預防的全過程。評估青少年病人是否準備改變，對改變的準備是否成熟，基于徹底改掉不良習慣的目標，激發(fā)其內在動力，是提升健康自我管理干預效果的重要手段[6-7]。所以，本次研究基于處于不同改變階段青少年固定正畸病人的認知、行為習慣與決策，通過調查影響自我健康管理的因素，進一步探索分段式自我管理評估與干預對青少年固定正畸病人自護能力、應對方式及口腔健康的影響效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇2019年7月—2020年12月在醫(yī)院收治的青少年全口固定矯治正畸病人116例(其中男47例，女69例)作為調查對象。納入標準：年齡12～18歲；由科內正畸醫(yī)生確診并接受固定正畸治療；佩戴固定矯治器≥3個月；聽說讀寫良好，且可以正常溝通；接受治療前牙釉質發(fā)育正常、口腔衛(wèi)生習慣良好。排除標準：治療前已存在齲病、牙齦炎等問題；仍無法獨立完成刷牙等口腔護理；有嚴重牙周疾病、全身系統(tǒng)性疾病等；存在長期飲可樂、高糖等習慣。所有病人及監(jiān)護人對本研究知情同意。將116例病人按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組58例。其中觀察組男24例，女34例，年齡(14.68±1.70)歲；對照組男23例，女35例，年齡(14.05±1.53)歲。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人進行常規(guī)口腔衛(wèi)生健康指導和護理。建立包括2名口腔正畸專業(yè)醫(yī)生和3名護士在內的護理小組，以及線上進行青少年固定正畸口腔衛(wèi)生宣教、監(jiān)督、指導的QQ或微信群，把所有病人及家長納入群內，接受正畸治療前，先告知群組功能、辦法與注意事項。在首次粘接托槽后，護士負責專業(yè)口腔衛(wèi)生教育，講解口腔衛(wèi)生維護重要性，每日三餐后刷牙3 min，牙模示范Bass刷牙。叮囑家長監(jiān)督，確保按時復診，以及對復診時口腔衛(wèi)生狀況較差青少年再次口語宣教叮囑。試驗組在對照組基礎上予以青少年固定正畸病人分段式自我管理評估與干預，具體實施方案包括下列3個部分。

1.2.1 評估自我管理意愿 由護理組員中經驗豐富(工作超過10年)、溝通良好且進行過正畸?？七M修護士與青少年固定正畸病人交流，按照準備→評估口腔衛(wèi)生行為改變意愿→針對不同改變階段實施干預措施→制訂下一階段交流計劃路線，負責連續(xù)性行為改變溝通工作。溝通一對一開展，通過開始訪談→探測矛盾心理、評估遵醫(yī)意愿→制定3個不同階段改變措施→結束訪談4個步驟。首先向青少年病人簡要介紹此次交流目的和意義，再應用開放式提問(openendedquestion,O)、肯定(affirmations,A)、反饋式傾聽(reflective listening,R)、總結(summaries,S)技巧[8]充分了解青少年對固定正畸實施想法，把調查中了解到內容轉變?yōu)榫唧w行為指標。對青少年抗拒部分表示理解，并積極正向鼓勵。評估自我管理意愿程度，將所有接受正畸病人劃分為思考階段、行動階段、維持階段。結束前再次強調口腔衛(wèi)生自我管理的關鍵，必要時可以預先告知下階段溝通交流的可能內容與干預策略。上述過程中需要引導每位青少年充分說明、評估或解釋改變欲望(我準備要改變)、能力(我可以改變)、原因(改變對我很重要)及需求(我應該改變)4個部分自我陳述。

1.2.2 分階段實施自我管理干預 護理組員掌握青少年固定正畸心理與行為階段轉變的內涵，將協助病人提升自我管理能力設定為目的，促使病人階段上升而遞增，向自我管理高級行為階段轉變。干預分為院內干預、院外微信或電話隨訪。持續(xù)6個月。第1個月，至少1次面對面交流(約35 min)，1次/周微信語音或電話溝通(均為15 min)；第2個月、第3個月，至少1次面對面交流(約15 min)，2次/月微信語音或電話溝通；第4個月～第6個月，至少1次面對面交流(約15 min)，2次/月微信語音或電話溝通。每次溝通需要再次明確階段或階段轉變。①思考階段。此期旨在激發(fā)正畸青少年行為改變的信念。該階段病人更多地依賴醫(yī)護手段舒緩疼痛，未意識到自我行為管理對疼痛管理、口腔健康的重要性。干預的重點在于解決病人疑惑及未積極保持口腔清潔能力的原因，堅定其自我管理的信念。醫(yī)護人員宣教過程中以專業(yè)講課、觀看視頻、發(fā)放知識宣傳單形式讓病人了解到完全能夠通過口腔健康行為改變口腔健康，使其了解不良的自我管理行為可能引發(fā)牙齦出血、牙齒松動、口腔異味、疼痛等問題；尤其針對自我管理無效或未行動青少年，引導回憶以往疼痛等病癥發(fā)作嚴重時感受，鼓勵發(fā)揮內在動機與改變意愿，對其的正確行為給予肯定，讓來院復診已進入行動期青少年病人介紹成功經驗，建立良好的協作關系。②行動階段。此期旨強化病人行為改變的動機。該階段病人已做出“我想改變”“我要改變”的承諾，接受定期潔治、健康飲食、調整作息、自我減壓等健康行為教育，并付諸行動，但仍存在包括飲食、誘因、用藥、情緒調節(jié)、疼痛發(fā)作等問題，需要外界不斷提醒飲食宜溫、遵醫(yī)囑服藥、觀察不良反應等。同時，面對部分青少年病人對權衡維持現狀與改善行為后果的疑惑，護士需要與其充分溝通，讓其表達自身認知和行為的不一致部分，包括正畸后生活方式轉變造成生存質量下降的體驗。注意及時糾正青少年擔憂刷牙誘發(fā)疼痛而避免刷牙，指導用軟毛牙刷和溫開水維持口腔清潔，叮囑口腔不潔誘發(fā)感染或疼痛等，并告知自我癥狀判定，必要時可在家長需求下告知牙刷、牙間刷、牙線、漱口水、沖牙器等潔牙器具選取要點。③維持階段。此期旨在制定行為改變方法。該階段正畸青少年已將行為改變維持一段時間，依據《中國居民口腔健康行為指南》，結合每位青少年自身特點，嚴格執(zhí)行全面口腔護理內容：早晚刷牙各3 min以上(刷牙方法、牙刷的選擇)；進食后30 min內漱口或進食后用牙線清潔牙間隙(正確的漱口方法、漱口液的正確選擇)；牙線、牙間刷的選擇與巴氏刷牙法(水平顫動拂刷法、齦溝清掃法)使用方法。護士對青少年已形成的良好自我管理行為予以肯定，并由家長監(jiān)督和幫助，強化行為，規(guī)避環(huán)境變化或自我效能不足導致的不良健康行為，同時提供一些新的自我管理方法。

1.3 觀察指標 ①依據前人研究設計編制的“青少年固定正畸口腔健康自我管理基本資料”問卷，調查患兒的性別、年齡、文化程度、經濟條件、居住地、家庭情況、主要照顧者等內容。②自護能力：參考文獻[9]中納入的知識、信念、行為、環(huán)境4個維度自護能力評估，共50個條目，每個維度對應5個程度的選項，知識維度包括“非常了解、了解、一般、 不了解、完全不了解”；信念維度包括“非常同意、較同意、一般、不同意、非常不同意”；行為、環(huán)境維度包括“一直如此、經常、有時、偶爾、從不”，對應評分是5分～1分。經過預調查，該問卷的Cronbach′s α系數在0.79～0.85，具有良好信效度。③應對方式現狀部分：基于國內外學者調查問卷與科室實際情況[10]，納入包括求助、解決問題、合理化、自責、退避、幻想在內的6個維度評估病人應對情形，使用2級評分法(0分、1分)，總分范圍在0分～12分，評分高低與應對方式好壞呈正相關。經過專家學者檢驗，具備良好信度，Cronbach′s α系數為0.82。④口腔健康指標情況：由科室2名專業(yè)護士對首次粘接托槽前及正畸治療、治療6個月的病人檢查、記錄和統(tǒng)計病人正畸菌斑指數(Plaque Index for orthodontics,PLIO)、牙齦指數(Gingival Index,GI)和牙釉質脫礦指數(Enamel Deminera Lization Index,EDI)3項指標。按每顆牙不同觀察區(qū)域評分，求得每位病人平均每顆牙齒的計分為最終評分[11]。每次指標檢測前需要在正畸醫(yī)生指導下取下弓絲并刷牙3 min。其中PLIO是按照托槽4條邊延長線，劃為9個區(qū)域，各個區(qū)域菌斑按5級記錄，0分到4分依次代表菌斑全部被清除，菌斑覆蓋檢測區(qū)面積<1/3、1/3 ～ 2/3、>2/3，及覆蓋全部檢測區(qū)。GI是使用牙周探針檢測牙齒頰面近中、遠中、乳頭及中央、舌面中央等位置，按照牙齦病變度分為0級、1級、2級、3級，依次代表牙齦正常、輕度、中度、重度炎癥。EDI是按脫礦面積劃分為4個等級，0～3分依次代表：牙釉質表面透明光滑，無任何可疑病損；輕度白堊色斑塊，面積<50%；白堊色斑塊，面積50%～100%；重度白堊色斑塊，斑塊面積布滿牙面或有齲洞。

1.4 調查方法 在調查前責任護士對每位研究對象詳細說明目的、意義、數據保密等，并取得病人與家長的認同。為確保評估期間的準確和可靠性，由主診醫(yī)生和配合護士 協同完成資料收集與評測，部分專業(yè)術語需要統(tǒng)一解釋方法與內容，確保一致性。調查評估問卷要求現場一對一填寫，無錯填、漏填等狀況。本次問卷共發(fā)放116份，回收有效問卷116份，有效回收率為100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后自我護理評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后應對方式評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后口腔健康指標情況比較 單位：分

3 討論

3.1 分段式自我管理評估與干預實施背景 文獻報告，兒童與青少年牙頜畸形患病率約67%，而臨床采取口腔正畸治療需長期佩戴正畸托槽、鋼絲等矯治器，造成牙面清潔困難，易聚集局部牙菌[12]。一旦青少年無法維持好口腔衛(wèi)生，矯治器四周牙釉質脫礦、白堊斑甚至齲壞風險很大，甚至出現牙齦紅腫、探診出血等問題。隨之固定正畸治療的療程增加，并發(fā)癥發(fā)生率極高[13]。實際生活中，受父母要求而就診，絕大多數青少年治療積極性不高，加上學業(yè)繁忙、自我管理能力較差，因此對比成年病人，提升青少年固定正畸自我管理能力更有意義。應對青少年固定正畸病人采取針對性的健康指導，使其掌握長期治療過程維護口腔健康的相關知識，養(yǎng)成優(yōu)良的口腔健康行為是口腔醫(yī)護人員亟需解決的問題[14]。有些研究者提出，青少年的問題自我管理行為具有較高的可塑性，口腔衛(wèi)生宣傳教育可促進對口腔衛(wèi)生的認知和重視，從而減少牙釉質脫礦、牙齦炎等問題的作用，但具體執(zhí)行尚不清楚[15-16]?？紤]不同認知、行為和環(huán)境等階段青少年固定正畸病人健康自我管理能力差異，參考李琳等[17]的自我效能理論框架，開展病人的口腔自理行為方面研究可能會更加全面化、針對化以及有效化。

3.2 分段式自我管理評估與干預有助于提升青少年固定正畸病人自我護理和應對方式 既然不同病人自我管理的意愿和決心有差別，滿足其護理需求也存在一定差異，階段轉變是本研究干預的核心，將青少年固定正畸病人連續(xù)動態(tài)的行為改變過程劃分為思考期、行動期、維持期3個階段，在對病人進行口腔健康衛(wèi)生指導和防護前，評估自我管理的意愿，通過青少年溝通中提到的態(tài)度與需求，予以個體化自我管理指導，充分構建融洽的護患關系。這不僅避免了千篇一律的盲目監(jiān)考教育，使處于維持期病人對護士宣教產生逆反心理。而且對處于思考階段病人自我口腔管理執(zhí)行的可操作性不足，無法清晰權衡利弊，或者有改變的信念卻沒有實際行動，護士積極分析障礙因素、有利條件，指導其正確的自我管理方法行為，對行為維持好的青少年認可、贊揚、鼓勵，預防階段倒退[18]。最終結果顯示：干預前，兩組知識、信念、行為、環(huán)境等自我護理評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后，兩組4維度評分明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。說明分段式自我管理評估與干預有助于青少年固定正畸病人積極應對長期治療中面臨的各項口腔保健行為。另外，干預前，兩組知識、信念、行為、環(huán)境等自我護理評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后，兩組4維度評分明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3.3 分段式自我管理評估與干預能夠有效改善病人口腔健康指標 干預前，兩組PLIO、GI、EDI口腔健康指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后，兩組3項指標均有所改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明上述指標及其對應癥狀得到長期有效控制，與饒南荃等[19-20]研究結果類似。進一步分析原因：①在青少年固定正畸病人分段式自我管理評估與干預過程中，首先對青少年進行了深入溝通，引導其自身而不是家長積極討論口腔健康問題，將注意力集中于此類問題，并第一次協助病人喚醒內在改變行為的動機，為后續(xù)促進口腔健康行為改變奠定基礎，不僅幫助青少年克服自身矛盾的心理，還基于行為階段改變理論，來促進了個體的行為改變，提升護患彼此溝通與信任，及自我管理能力。②整個三階段評估貫穿預防、治療、康復過程，對于接受治療的不同口腔保健習慣病人，指導口腔保健意識、期望值調整、工具的使用等具體內容，如刷牙時長、“三三三制”，即每天至少刷牙3次(3餐后)、每次3 min或者更長時間，每個牙面刷3次(牙齒的三面都要刷到)，易長牙菌斑、牙結石部位的補清潔等。

所以，可以證實，分段式自我管理評估與干預可提升青少年固定正畸病人自護能力，促進病人積極應對，進一步提升口腔健康相關的重要指標。