龐春華 李繁榮 唐如冰 覃蕾 趙新華 唐娟 游雪梅

肝細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱肝癌，是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率和死亡率均位居廣西惡性腫瘤第1位[2]。肝癌早期癥狀不明顯，大部分患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期。有研究表明，肝切除可改善中晚期患者的遠(yuǎn)期療效，部分患者可獲得長(zhǎng)期生存[3]。中晚期肝癌患者因惡性程度高、治療強(qiáng)度大、預(yù)后差等問(wèn)題，面臨著嚴(yán)峻的癌因性疲乏狀態(tài)。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)將癌因性疲乏定義為一種擾亂機(jī)體正常功能的、痛苦的、持久的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感[4]，有研究表明，在治療期間和治療后癌因性疲乏均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此，改善患者的疲乏癥狀具有重要意義。本研究對(duì)中晚期肝癌患者術(shù)前疲乏狀態(tài)和術(shù)后一個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，探討術(shù)前疲乏狀態(tài)與術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性，為術(shù)前對(duì)疲乏進(jìn)行干預(yù)以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于2019年9月—2021年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受首次手術(shù)治療的144例中晚期肝癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受手術(shù)治療的肝癌患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[7]，BCLC分期為B期或C期；(2)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、腎、傳染病等疾?。?3)年齡18～75歲；(4)小學(xué)及以上文化程度；(5)無(wú)家族性精神病史，既往無(wú)精神疾病史、無(wú)意識(shí)障礙，思維正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位腫瘤；(2)有自身免疫性疾??；(3)近兩個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；(4)無(wú)法配合調(diào)查者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，經(jīng)研究對(duì)象知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 包括一般人口學(xué)資料：姓名、性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、是否食用魚(yú)生史、宗教。臨床資料：疾病分期、有無(wú)肝炎、血液指標(biāo)等。

1.2.2 簡(jiǎn)易疲乏量表 簡(jiǎn)易疲乏量表(The brief fatigue inventory，BFI)由Mendoza等[8-9]研發(fā)，共包括9個(gè)條目，采用0～10分評(píng)分法，0分表示無(wú)疲乏，10分表示最疲乏。各條目及總分為0分、1～3分、4～6分、7～10分，分別代表無(wú)、輕度、中度、重度疲乏。此量表簡(jiǎn)單并易于理解，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證具有良好的信度和效度。本研究為評(píng)估疲乏狀態(tài)與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)，首先根據(jù)疲乏等級(jí)將患者進(jìn)行分組，由于重度例數(shù)較少(n=2)，故將其與中度疲乏合并。最終將患者分為無(wú)疲乏組，輕度疲乏組，中重度疲乏組。

1.2.3 生活質(zhì)量核心量表 歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表(The European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaires-core30，EORTC QLQ-C30)[10]主要用于測(cè)量癌癥患者的生活質(zhì)量，共包括30個(gè)條目，用于測(cè)量總體健康水平。主要包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、6個(gè)單項(xiàng)癥狀條目及1個(gè)總體健康狀況。量表功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高，提示生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高，提示生活質(zhì)量越差。該量表在腫瘤患者的評(píng)估上有良好的信度和效度。

1.3 資料收集方法

本研究調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象介紹調(diào)查目的及填寫方法等，并獲得患者知情同意。在患者術(shù)前1～2天發(fā)放一般調(diào)查問(wèn)卷和簡(jiǎn)易疲乏量表由患者自行填寫。對(duì)于不能自行填寫者，由研究者根據(jù)研究對(duì)象的回答代為填寫，填表時(shí)間為10～15分鐘。問(wèn)卷填寫完成后，當(dāng)場(chǎng)檢查并回收。術(shù)后1個(gè)月在患者回院復(fù)查或者通過(guò)電話形式收集EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量量表資料。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷144份，問(wèn)卷的有效回收率為96%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用R 4.1.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多組間比較采用單因素方差分析，采用Tukey檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；分類資料采用例數(shù)(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多重線性回歸模型分析疲乏等級(jí)與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量的關(guān)系。建立了兩個(gè)模型：其中模型1調(diào)整了年齡，性別，民族等一般資料因素；模型2調(diào)整了一般資料因素及BCLC分期，并發(fā)癥，血小板，總膽紅素等臨床因素，本研究以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中晚期肝癌患者的疲乏發(fā)生情況及一般資料和臨床資料

本研究共納入中晚期肝癌患者144例，男性125例(86.8%)，女性患者19例(13.2%)，平均年齡51.25±11.23歲。無(wú)疲乏患者41例(28.5%)，輕度疲乏患者61例(42.4%)，中重度疲乏患者42例(29.1%)。組間比較，并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、腫瘤大小、臨床血液指標(biāo)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1，表2)。

2.2 患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量狀況

中晚期肝癌患者總體健康水平得分63.48±19.26分，屬于中等水平。社會(huì)功能得分最低 50.23±17.18分，其次是角色功能67.87±25.54分和軀體功能70.28±17.76分，情緒功能86.80±14.60分和認(rèn)知功能93.69±11.80分得分較高。輕度疲乏組和中重度疲乏組總體健康水平及各功能領(lǐng)域得分低于無(wú)疲乏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中重度疲乏組總體健康水平及各功能領(lǐng)域得分低于輕度疲乏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3 患者術(shù)前疲乏狀態(tài)與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性

采用多重線性回歸模型評(píng)估術(shù)前疲乏狀態(tài)與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)程度。模型1調(diào)整了性別、年齡、文化程度等一般資料后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)前疲乏嚴(yán)重程度與術(shù)后1個(gè)月軀體功能、角色功能、情緒功能及總體健康水平得分降低有關(guān)(P<0.05)；中重度疲乏組認(rèn)識(shí)功能及社會(huì)功能低于無(wú)疲乏組(P<0.05)模型2調(diào)整了一般資料及BCLC分期、并發(fā)癥、腫瘤大小、血液指標(biāo)等臨床資料后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)前疲乏嚴(yán)重程度與術(shù)后1個(gè)月軀體功能、角色功能、情緒功能及總體健康水平得分降低有關(guān)(P<0.05)；中重度疲乏組認(rèn)識(shí)功能及社會(huì)功能得分低于無(wú)疲乏組(P<0.05)(表4)。

表1 患者的一般資料

表2 患者的臨床資料

表3 術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量

表4 疲乏與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性

3 討論

有研究顯示，51.7%的肝癌患者存在身體疲乏[11]。本研究調(diào)查了我院144例中晚期肝癌患者的術(shù)前癌因性疲乏現(xiàn)狀，疲乏發(fā)生率為71.5%，表明中晚期肝癌患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏。可能的原因是，中晚期肝癌患者多數(shù)有長(zhǎng)期的慢性肝炎和肝硬化病史，肝功能受損導(dǎo)致多種細(xì)胞因子的異常，可引起肝癌患者的癌因性疲乏癥狀[12]；另外，中晚期肝癌患者因病情晚、預(yù)后差，具有更消極的心理情緒，如焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒會(huì)使患者免疫功能下降[13]，加重患者癌因性疲乏癥狀[14]。癌因性疲乏可能會(huì)影響患者治療效果及生活質(zhì)量，導(dǎo)致不良預(yù)后[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中晚期肝癌患者癌因性疲乏的重視程度。

有研究表明，肝癌患者一般健康狀況、精神健康狀況、身體功能、角色功能、社會(huì)功能均低于健康人群[16]。本研究從總體健康水平及5個(gè)功能維度對(duì)中晚期肝癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，中晚期肝癌患者術(shù)后1個(gè)月總體健康狀況處于中等水平，社會(huì)功能得分最低，其次是角色功能和軀體功能。分析原因，本研究多為中年男性患者(n=125，占86.8%)，是家庭中的主要支柱，承擔(dān)著重要的社會(huì)功能和角色功能，患病后工作和家庭生活都受到極大影響，使之無(wú)法繼續(xù)承擔(dān)既往的社會(huì)功能和角色功能，本研究對(duì)象為中晚期肝癌患者，可能受多種癥狀困擾，如疼痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，軀體功能隨之下降。因此，臨床應(yīng)重視中晚期肝癌患者的軀體狀況、社會(huì)功能和角色功能的改變，提高患者生活質(zhì)量。

肝癌患者的疲乏癥狀嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[17]。在本研究中，中晚期肝癌患者術(shù)前疲乏狀態(tài)與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量各個(gè)功能領(lǐng)域均存在顯著負(fù)相關(guān)性，術(shù)前疲乏程度越高，術(shù)患者后1個(gè)月生活質(zhì)量越差，術(shù)前疲乏狀態(tài)可以作為患者術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。模型2在調(diào)整了一般資料及BCLC分期、并發(fā)癥、腫瘤大小、血液指標(biāo)等臨床資料后進(jìn)行分析，β絕對(duì)值最大的是角色功能領(lǐng)域，其次是總體健康水平及軀體功能領(lǐng)域，表明癌因性疲乏的嚴(yán)重程度對(duì)患者術(shù)后角色功能的影響最大，其次是總體健康水平和軀體功能。提示術(shù)前疲乏狀態(tài)嚴(yán)重影響患者術(shù)后角色功能和軀體功能而降低了患者的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視肝癌患者的術(shù)前癌因性疲乏狀態(tài)，并且根據(jù)患者的不同情況，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，幫助患者緩解疲乏程度，優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)，使患者能夠盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，改善軀體功能，以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，中晚期肝癌患者術(shù)前普遍存在不同程度的癌因性疲乏，且疲乏程度與術(shù)后生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，臨床醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)患者的術(shù)前疲乏狀態(tài)采取相應(yīng)的干預(yù)措施以改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本研究的局限性：本研究?jī)H調(diào)查了我院的患者，限制了樣本的代表性，且樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心、大規(guī)模的調(diào)查；另外，未來(lái)可對(duì)疲乏的影響因素進(jìn)行分析，為提出針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。