李佳 陳小蘭 潘磊

COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常呈進展性[1]。隨著我國人口老齡化加劇，COPD的發(fā)生率和死亡率逐年升高。到2030年，COPD預(yù)計將成為全球第3大死亡原因[2]。 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)病人呼吸道癥狀加重，超出了日常變異，需要更改藥物治療。

AECOPD病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險明顯升高，可加重病人病情，甚至危及病人生命[3]。目前認(rèn)為AECOPD是肺栓塞的獨立危險因素[4]。老年AECOPD病人因機體器官功能老化，常伴隨多種合并癥，同時由于肺功能的下降、活動減少，VTE的發(fā)生風(fēng)險更高。本研究回顧性分析208例老年AECOPD病人的臨床資料，分析老年AECOPD病人發(fā)生VTE的臨床特征和危險因素，為VTE的提前預(yù)防、合理治療和管理策略的制定提供臨床研究基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 病例 選取2016 年1 月至 2019 年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科確診的年齡≥60歲的老年AECOPD病人208例，其中男154例，女54例，年齡60～91歲，平均(75.03±8.14)歲。納入研究的所有病人均依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為COPD，并且因急性加重住院治療[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管擴張和肺纖維化；(2)合并惡性腫瘤；(3)無肺功能檢查資料；(4)無血管超聲或計算機斷層肺血管造影(CTPA)。血栓的診斷采用多普勒血管超聲或CTPA診斷，根據(jù)結(jié)果分為AECOPD+VTE組和AECOPD組。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)按照病人氣流受限的嚴(yán)重程度分為：輕度(GOLD 1級)、中度(GOLD 2級)、重度(GOLD 3級)和極重度(GOLD 4級)。

1.2 方法 回顧性收集病人的基線資料，包括年齡、吸煙史、既往史、合并癥、近期制動或臥床史等；臨床特征，包括不對稱下肢水腫；實驗室檢查指標(biāo)，包括穩(wěn)定期肺功能、PLT、血清白蛋白、D-二聚體等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)的收集和錄入，采用SPSS 16. 0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗分析；采用多因素Logistic回歸分析老年AECOPD病人VTE的獨立危險因素。P<0. 05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓栓塞癥的臨床特征 49例老年AECOPD病人發(fā)生VTE，年齡<80歲25例，年齡≥80歲24例。根據(jù)年齡分組分析病人VTE的累計靜脈情況，2組病人中發(fā)生率最高的均是下肢肌間靜脈血栓，年齡<80歲和≥80歲的病人中發(fā)生率分別是16例(64.0%)和22例(91.7%)。≥80歲的病人雙下肢靜脈血栓的病例數(shù)較多，而<80歲的病人右下肢靜脈血栓的病例數(shù)較多，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.761，P=0.684)，見圖1和圖2。

圖1 不同年齡段病人VTE受累靜脈

圖2 不同年齡段病人VTE患肢側(cè)別

2.2 AECOPD+VTE組和AECOPD組臨床特征、肺功能和實驗室指標(biāo)比較 2組間年齡、靜脈血栓病史、近3 d 制動或臥床史、不對稱下肢水腫、合并冠心病、肺功能GOLD嚴(yán)重程度分級、血清白蛋白和D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征、肺功能和實驗室指標(biāo)比較(n, %)

2.3 老年AECOPD病人發(fā)生VTE危險因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，既往血栓病史、合并冠心病、D-二聚體升高是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。見表2。

表2 老年AECOPD病人發(fā)生VTE危險因素分析

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在我國，40 歲以上的人群COPD 發(fā)病率為8.2%，老年病人發(fā)病率更高[6]。AECOPD病人發(fā)生VTE的風(fēng)險較非COPD病人顯著升高，AECOPD合并VTE的發(fā)生率可高達(dá) 5%～29%[7]。盡管血管超聲、肺動脈CT等檢查已廣泛普及，但老年病人VTE的癥狀可能不典型，因此，早期識別AECOPD合并 VTE病人，盡早預(yù)防和及時治療是亟待解決的問題。

在本研究中，49例AECOPD合并VTE的病人栓塞發(fā)生率最高的是肌間靜脈血栓，其次是股靜脈血栓，這與何靜等[8]的結(jié)果相似。法國的一項多中心研究也發(fā)現(xiàn)，小腿肌間靜脈血栓形成約占所有下肢深靜脈血栓形成的 50%[9]。肌間靜脈血栓向血管近端蔓延可形成更加嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓或者造成肺栓塞，臨床工作中對肌間靜脈血栓需要更加關(guān)注。

血栓形成的三要素是血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。在本研究中，近期制動或臥床史、靜脈血栓病史、不對稱下肢水腫是VTE的高危因素。多因素回歸分析結(jié)果顯示，靜脈血栓病史是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素，這與王靜等[10]的研究結(jié)果一致，老年人本身活動耐量下降，AECOPD發(fā)生后臥床時間增加，引起血流緩慢；靜脈血栓史可損傷血管內(nèi)皮，故對于有靜脈血栓史的病人更應(yīng)警惕VTE再次發(fā)生。

COPD的病理生理本質(zhì)是由于氣道的慢性炎癥引起氣道黏液高分泌狀態(tài)及肺實質(zhì)的破壞，進而引起持續(xù)氣流受限，導(dǎo)致肺通氣功能障礙。在本研究中， 2組GOLD分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義，AECOPD+VTE組有更多病人存在重度和極重度氣流受限。隨著氣道氣流受限程度加重，肺功能逐漸惡化，病人可出現(xiàn)右心衰竭、嚴(yán)重低氧血癥及活動受限。長期缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，加上利尿劑的應(yīng)用，血液黏稠度增加，這些因素均可以增加VTE的發(fā)生風(fēng)險[11]。Morgan等[12]發(fā)現(xiàn)在中度氣流受限(GOLD 2級)的病人中VTE的發(fā)生率較輕度氣流受限(GOLD 1級)高，Dong等[13]的研究提示GOLD分級是VTE發(fā)生的危險因素。

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)冠心病也是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素之一。冠心病是老年人常見的合并癥，冠心病病人的血液處于高凝狀態(tài)，血液凝滯程度加重，同時可能存在不同程度的血管內(nèi)皮損傷，易發(fā)生VTE[14]。另外合并冠心病的病人，活動耐量進一步降低，更容易出現(xiàn)靜脈血流瘀滯。

D-二聚體是纖維溶解活動的標(biāo)志物， 在診斷靜脈血栓栓塞方面有較高的陰性預(yù)測價值。D-二聚體升高也是老年AECOPD合并VTE病人的獨立危險因素，可幫助臨床決定是否進行血栓事件的干預(yù)。

綜上所述，老年人由于衰老引起一系列病理生理改變，因機體器官逐漸衰弱，常有多種合并癥，且老年AECOPD病人在衰老的基礎(chǔ)上活動耐量進一步下降，導(dǎo)致血流瘀滯；肺功能惡化引起嚴(yán)重低氧血癥，導(dǎo)致紅細(xì)胞增多、內(nèi)皮損傷，再加上老年人深靜脈瓣膜厚度逐漸增加，功能逐漸減退，導(dǎo)致靜脈血回流不暢，上述因素共同作用顯著增加血栓風(fēng)險[15-16]。隨著我國人口老齡化加劇，未來臨床工作中應(yīng)更加重視老年病人VTE。

本研究亦有不足之處：受限于樣本量，本研究的結(jié)果可能存在偏倚，今后可能需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步得到可靠結(jié)果。