劉俊榮 石俊松 李林

急性心肌梗死(AMI)是臨床公認(rèn)的危急重癥[1-2]。研究顯示，高危非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人應(yīng)盡早行急診PCI治療，可獲得較好的預(yù)后[3]。近年來，我國PCI技術(shù)水平不斷提高，但隨著AMI發(fā)病率的逐年上升，AMI病人直接行PCI的比例并無顯著提高[4-5]。有研究顯示，NSTEMI 病人的特點(diǎn)是年齡較大，多為多支血管病變，基礎(chǔ)病變重，梗死后心絞痛及再次心肌梗死發(fā)生率高，預(yù)后相對(duì)差[6]。胸痛中心(chest pain center，CPC)是指通過對(duì)醫(yī)療資源的整合協(xié)作，對(duì)急性致死性胸痛病人進(jìn)行及時(shí)救治的醫(yī)療體系，可最大限度使胸痛病人受益。我院于2019年4月建設(shè)CPC，本研究旨在探討CPC的建設(shè)對(duì) NSTEMI病人診療進(jìn)程及近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對(duì)照研究，將2019年4月前(CPC建設(shè)前)我院急診救治的33例NSTEMI病人作為對(duì)照組，男19例，女14例，年齡60～85歲；2019年4月CPC建設(shè)后救治的37例NSTEMI病人作為觀察組，男20例，女17例，年齡60～84歲；2組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病變血管構(gòu)成、陳舊性心肌梗死率、完全閉塞率、側(cè)支循環(huán)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n, %)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；(2)服用硝酸酯類藥物胸痛癥狀未緩解，心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段壓低≥0.1 mV；血清心肌酶譜升高>2倍正常值上限并呈動(dòng)態(tài)變化，血肌鈣蛋白I或血肌鈣蛋白T陽性；(3)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分>109分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤、風(fēng)濕病及血液系統(tǒng)疾病、腦血管出血性疾?。?2)嚴(yán)重肝腎功能不全，電解質(zhì)紊亂及其他影響近期預(yù)后的疾??；(3)就診時(shí)需行心肺復(fù)蘇者，或入院24 h內(nèi)死亡者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意行PCI治療者；(2)治療過程中轉(zhuǎn)變?yōu)镾T段抬高型心肌梗死(STEMI)者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意PCI治療及研究方法，并簽署知情同意書。

1.3 方法 建設(shè)CPC，制訂急診胸痛病人的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程，并依托院前傳輸心電圖系統(tǒng)與周邊20余家醫(yī)院建設(shè)了急救網(wǎng)絡(luò)，在院前根據(jù)發(fā)病及轉(zhuǎn)運(yùn)所需要時(shí)間決定再灌注治療策略。

1.3.1 轉(zhuǎn)診和市區(qū)120病人流程：基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人和120急救病人均使用院前傳輸心電圖系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，并在10 min內(nèi)完成和上傳心電圖及生化標(biāo)志物檢測(cè)，CPC專家可進(jìn)行遠(yuǎn)程診療。若診斷為NSTEMI，立即行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分值進(jìn)行危險(xiǎn)分層，≤108分為低危，109～140為中危，>140分為高危，高危病人經(jīng)病人本人或家屬簽署知情同意書后，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，行急診PCI；中低危病人則先轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房，在72 h內(nèi)擇期行PCI。與此同時(shí)，120急救人員或基層醫(yī)院醫(yī)師在CPC醫(yī)師指導(dǎo)下完成急診雙抗(氯吡格雷或替格瑞洛、阿司匹林)負(fù)荷劑量治療，并立即轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2 自行入院病人診療流程：病人到達(dá)CPC后在10 min內(nèi)完成心電圖及生化標(biāo)志物檢測(cè)，并將檢測(cè)結(jié)果上傳至CPC終端，確診為NSTEMI后，在CPC醫(yī)師指導(dǎo)下完成急診雙抗負(fù)荷劑量治療，與此同時(shí)立即行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，高危病人經(jīng)病人本人或家屬知情同意后，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，行急診PCI；中低危病人則先轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房治療，在72 h內(nèi)擇期行PCI。

1.3.3 無論是轉(zhuǎn)診、自行入院或市區(qū)120接診病人，均在第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行AMI健康教育，講解PCI治療對(duì)預(yù)后的影響，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，從而快速作出決定，避免因猶豫不決，遲遲不簽字延誤時(shí)間。同時(shí)改變了傳統(tǒng)的知情同意書格式，自行設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)單、明了的表格式知情同意書，節(jié)省病人或家屬閱讀和理解的時(shí)間，以便快速作出判斷并完成知情同意和簽字手續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)診療進(jìn)程：記錄接診至急診雙抗負(fù)荷劑量治療時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間；(2)療效相關(guān)指標(biāo)：比較2組病人行PCI術(shù)后1周心功能變化指標(biāo)，包括左心室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、LVEF；(3)近期預(yù)后：比較2組病人住院期間心臟不良事件，包括心力衰竭、心絞痛、惡性心律失常等發(fā)生率及院內(nèi)死亡率。

2 結(jié)果

2.1 2組來院和救治方式比較 2組病人來院方式、急診PCI、擇期PCI構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組診療進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組中低危和高危病人急診雙抗治療時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組高危病人首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組中危病人首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。見表3。

表3 2組診療進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組近期預(yù)后比較 2組病人PCI術(shù)后1周LVEDV、LVESV 、LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組PCI術(shù)后1周心功能比較

2.4 2組心臟不良事件發(fā)生情況比較 2組均無院內(nèi)死亡病例，觀察組病人住院期間心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組心臟不良事件發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

隨著年齡的增加,NSTEMI患病率逐年增加， 老年病人合并高血壓和糖尿病的比例明顯高于中青年，冠脈容易有多支病變，且老年病人通常無典型胸痛，反而出現(xiàn)上腹不適、呼吸困難、煩躁等癥狀，可能會(huì)到其他科室就診，而延誤治療時(shí)機(jī)。多項(xiàng)研究顯示，高危NSTEMI病人急診直接行PCI可有效降低心臟不良事件的發(fā)生率，改善預(yù)后[7]。

研究顯示，高危NSTEMI病人心肌總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)30 min，死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加7.5%，病人心肌總?cè)毖獣r(shí)間越短，預(yù)后越好[8]。但從目前國內(nèi)現(xiàn)狀看，急診收治的NSTEMI病人急診雙抗治療時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間較長(zhǎng)。本研究中對(duì)照組中低危和高危病人急診雙抗治療時(shí)間分別為(1.99±0.30)h、(1.96±0.28)h，高危病人首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間為(3.45±0.36)h。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因較多，包括院外和院內(nèi)延誤，雖然急診科開辟了綠色通道，但由于各科室的協(xié)同性不強(qiáng)，不能一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室等。有研究顯示，生化指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間、節(jié)假日或非正班時(shí)間、是否為院前急救系統(tǒng)送院、影像及其它科室是否協(xié)助、導(dǎo)管室是否一鍵啟用等均是導(dǎo)致PCI時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素[9]。

我院CPC建設(shè)后首先對(duì)全院資源進(jìn)行了科學(xué)的整合，將部分生化指標(biāo)的檢測(cè)前移至急診科，安排導(dǎo)管室24 h開放，介入治療醫(yī)護(hù)人員全天候值守，做到“手術(shù)等病人而不是病人等手術(shù)”，從而消除了非正班時(shí)間及節(jié)假日對(duì)診療流程的影響。其次，制定了不同入院途徑病人的診療流程，對(duì)CPC醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化“時(shí)間就是生命”的急救意識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員救治的緊迫感和責(zé)任感。第三，在病人接診并作出初步診斷后，立即進(jìn)行AMI救治的健康教育，提高病人或家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和治療策略的了解，使病人或家屬在短時(shí)間內(nèi)知情同意治療方案并簽字。第四，改變了傳統(tǒng)的知情同意書格式，自行設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)單、明了的表格式知情同意書，節(jié)省病人及家屬閱讀和理解的時(shí)間，以便快速作出判斷并完成知情同意和簽字手續(xù)。本研究結(jié)果顯示，建設(shè)CPC后NSTEMI中低危和高危病人急診雙抗治療時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組高危病人首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于診療進(jìn)程縮短，雖然PCI術(shù)后1周2組LVEDV、LVESV、LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組病人住院期間心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，CPC的建設(shè)可縮短N(yùn)STEMI 病人的診療進(jìn)程，提高病人近期預(yù)后。但本次研究由于時(shí)間較緊，僅對(duì)近期預(yù)后進(jìn)行了評(píng)價(jià)，對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不明確。同時(shí)本研究不是隨機(jī)對(duì)照研究，病人轉(zhuǎn)診距離、病情嚴(yán)重程度等均可能對(duì)結(jié)果存在一定的影響，但不可否認(rèn)的是隨著CPC建設(shè)時(shí)間的延長(zhǎng)，診療流程持續(xù)改進(jìn)將推動(dòng)本地區(qū)心血管急癥的規(guī)范化治療，將使更多的病人獲益。