魏文雙，李 芳，嚴(yán)亞瓊，郭 燕，劉 晴

1. 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（武漢 430071）

2. 武漢市疾病預(yù)防控制中心（武漢 430022）

近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率逐年上升，其全球患病率達(dá)25.2%，我國(guó)為29.2%[1]，在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。NAFLD的定義是排除酒精和其他明確的致病因素所致、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征[2]。研究顯示NAFLD與多種潛在的代謝功能障礙有關(guān)，具有復(fù)雜的生理生化特征，現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不完全適用[3]。2020年國(guó)際專家共識(shí)聲明提出代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD），該定義涵蓋過(guò)量飲酒或其他包括病毒性肝炎在內(nèi)的肝臟相關(guān)疾病[4]。相較于NAFLD，MAFLD能夠更好地描述與代謝有關(guān)的肝臟疾病，并體現(xiàn)疾病特征[5]。當(dāng)前對(duì)MAFLD的研究較少，且存在地域性。本研究基于2018年武漢市某區(qū)65歲及以上居民的體檢數(shù)據(jù)，對(duì)MAFLD的患病率及影響因素進(jìn)行分析，以期為MAFLD的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月至12月招募武漢市某區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的體檢對(duì)象，通過(guò)社區(qū)提供的老年戶籍人口名單，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員通知體檢，并簡(jiǎn)要介紹體檢的目的和內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65歲及以上；②完成腹部B超檢查；③無(wú)嚴(yán)重精神疾患，能進(jìn)行正常交流；④自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成肝臟B超檢查；②關(guān)鍵臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)缺失導(dǎo)致無(wú)法判斷MAFLD的患病狀況。

1.2 調(diào)查方法

在該區(qū)包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展本次體檢工作。招募社區(qū)內(nèi)的老年人依據(jù)體檢流程完成健康體檢，包括：健康狀況問(wèn)卷填寫(xiě)、常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。其中，健康狀況問(wèn)卷包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度及飲酒狀況等；常規(guī)檢查包括血壓、身高、體重、腰圍等，需在安靜狀態(tài)下測(cè)量；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括肝功能、血糖、血脂（包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）檢查等。血液相關(guān)檢測(cè)需受檢者空腹8～12 h，次日清晨采集靜脈血并及時(shí)送檢。

1.3 肝臟B超檢查和MAFLD的診斷

對(duì)體檢對(duì)象行肝臟B超檢查，檢查前一晚體檢者需清淡飲食，次日空腹檢查。根據(jù)2020年國(guó)際專家共識(shí)聲明MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝活檢組織學(xué)、影像學(xué)、血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時(shí)合并超重/肥胖、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）、代謝失調(diào)三者之一[4]。超重/肥胖定義為BMI≥23 kg/m2（亞洲人）。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件之一可診斷為糖尿?。孩偌韧舍t(yī)務(wù)人員明確診斷為糖尿病并且正服用降糖藥；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③餐后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白≥6.5%[6]。代謝失調(diào)的診斷需至少滿足以下兩項(xiàng)指標(biāo)：①亞洲人男性腰圍和女性腰圍分別≥90 cm和80 cm；②血壓≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或接受降血壓藥物治療；③血漿甘油三酯≥1.70 mmol/L或接受降血脂藥物治療；④血漿高密度脂蛋白膽固醇：男性＜1.0 mmol/L、女性＜1.3 mmol/L，或接受調(diào)脂藥物治療；⑤糖尿病前期：空腹血糖范圍為5.6～6.9 mmol/L或餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%。

1.4 相關(guān)定義

本研究相關(guān)定義如下，肥胖程度：體重過(guò)低（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜ 23.0 kg/m2）、超重（23 kg/m2≤ BMI＜ 25.0 kg/m2）、肥胖（BMI≥25.0 kg/m2）[7]。高血壓：患者自報(bào)高血壓或服用降血壓藥物或收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。中心性肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm[8]。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）異常：ALT＞ 40 U/L[9]?？崭寡鞘軗p（impaired fasting glucose，IFG）：6.1 mmol/L≤空腹血糖濃度＜7.0 mmol/L[10]。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一定義為血脂異常：總膽固醇≥5.2 mmol/L、甘油三酯≥1.7 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L[11]。飲酒：過(guò)去12個(gè)月內(nèi)飲用任何酒類，包括黃酒、白酒、紅酒、啤酒或其他含有酒精成分的飲料。

1.5 質(zhì)量控制

為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，體檢執(zhí)行與數(shù)據(jù)錄入過(guò)程實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制。體檢實(shí)施前，對(duì)負(fù)責(zé)體檢的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一相關(guān)定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)。每日對(duì)檢測(cè)儀器、人員和體檢過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，并由專門(mén)的審核人員對(duì)體檢結(jié)果與錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，保證信息的準(zhǔn)確性。此外，武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì)、武漢市疾病預(yù)防控制中心和該區(qū)疾病預(yù)防控制中心定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制與抽查，確保體檢數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，MAFLD患病與否作為因變量，采用非條件logistic回歸進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步分析MAFLD患病的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)際參與體檢和調(diào)查的老年人共計(jì)21 453人，占該區(qū)2018年60歲及以上居民總?cè)藬?shù)的20.01%，且年齡和性別分布與人口普查數(shù)據(jù)保持一致。剔除重復(fù)樣本及缺失值后，本研究納入20 502名研究對(duì)象，樣本有效率為95.57%。體檢人群中位年齡為71（68，76）歲，其中，男性9 321人（45.46%），女性11 181人（54.54%）。MAFLD患病人數(shù)為7 945人，患病率為38.75%，詳見(jiàn)表1。

2.2 不同性別人群MAFLD患病率

MAFLD患者中，男性3 312人，患病率為35.53%（3 312/9 321）；女性4 633人，患病率為41.44%（4 633/11 181）。女性MAFLD的患病率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見(jiàn)表1。

2.3 不同年齡段人群MAFLD患病率

MAFLD患病人群中位年齡為71（68，75）歲。其中，年齡為65～69歲的人群MAFLD患病率為 40.91%（3 311/8 093），70～74歲為40.73%（2 472/6 069），75～79歲為37.85%（1 290/3 408），80～84歲為30.65%（679/2 215），85歲及以上為26.92%（193/717）。不同年齡段人群MAFLD患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見(jiàn)表1。

2.4 不同BMI分級(jí)人群MAFLD患病率

體檢人群 BMI中位數(shù)為 23.88（21.87，26.00）；其中男性為24.10（22.22，26.01），女性為23.68 （21.62，25.97）。肥胖人群MAFLD患病率最高（63.72%，4 707/7 387），其次為超重（41.49%，2 169/5 228）和體重正常人群（14.73%，1 055/7 164），體重過(guò)低人群MAFLD患病率最低（1.94%，14/723）。隨著B(niǎo)MI的增加，人群MAFLD患病率呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同BMI分組人群MAFLD患病率Figure 1. Prevalence of MAFLD in the different BMI groups

2.5 單因素分析

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除婚姻狀況外，MAFLD患病人群與非患病人群在性別、年齡、文化程度、飲酒、血脂異常、高血壓、超重/肥胖、ALT異常和IFG等方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 MAFLD單因素分析（n，%）Table 1. Univariate analysis of MAFLD（n，%）

2.6 多因素分析

以是否患有MAFLD作為因變量（0=否，1=是），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的所有變量作為自變量納入非條件logistic回歸模型。結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡、性別和文化程度后，飲酒、血脂異常、高血壓、超重/肥胖、中心性肥胖、ALT異常、IFG的老年群體患MAFLD的風(fēng)險(xiǎn)更高，詳見(jiàn)圖2。

圖2 MAFLD的多元logistic回歸分析Figure 2. Multiple logistic regression analysis for MAFLD

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年武漢市某區(qū)老年人群的體檢資料，樣本量較大，結(jié)果相對(duì)可靠。根據(jù)MAFLD新定義，本研究并未排除飲酒者，在NAFLD的基礎(chǔ)上對(duì)代謝相關(guān)脂肪病變的分析更為全面。

結(jié)果顯示該區(qū)65歲及以上老年人群MAFLD患病率為38.75%，高于華南地區(qū)（29.20%）[3]與河南新鄉(xiāng)地區(qū)（31.38%）[12]。女性患病率高于男性，可能是雌激素作為脂肪肝的保護(hù)因素，有利于脂質(zhì)代謝，而女性在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期雌激素水平下降導(dǎo)致脂肪重新分布，使MAFLD患病率上升[13]。同時(shí)，血脂異常人群MAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)是血脂正常人群的1.769倍。

本研究發(fā)現(xiàn)超重/肥胖人群MAFLD患病率顯著高于正常者，且MAFLD患病率隨BMI增加呈上升趨勢(shì)，與之前的研究結(jié)果一致[3,12]。此外，相較于腰圍正常者，中心性肥胖的老年人群MAFLD患病率更高。既往文獻(xiàn)報(bào)道肥胖人群更易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、胰島素敏感性和其他生理生化代謝產(chǎn)物的改變，導(dǎo)致個(gè)體代謝紊亂[14]。相較于血壓正常者，高血壓患者發(fā)生MAFLD的風(fēng)險(xiǎn)更高，表明高血壓與MAFLD存在相關(guān)性。

本研究還顯示，MAFLD患者比正常老年人更易出現(xiàn)ALT異常，此前有研究認(rèn)為高水平的ALT可被視作診斷MAFLD的標(biāo)志物[15]。此外，與血糖正常的老年人群相比，IFG老年人群患MAFLD的危險(xiǎn)更高，與既往研究一致，表明肝臟脂肪性病變與血脂和血糖異常有關(guān)[13,16]，提示ALT異常和IFG對(duì)MAFLD的診斷有重要的臨床意義。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)飲酒者M(jìn)AFLD患病率更高，表明飲酒可能是MAFLD的危險(xiǎn)因素。有研究顯示長(zhǎng)期飲酒者發(fā)生脂肪肝的概率會(huì)增加，原因是乙醇的代謝產(chǎn)物會(huì)降低糖異生的作用，加速脂肪酸的合成[9]，提示加強(qiáng)健康教育，控制酒精的攝入可能是降低MAFLD患病率的有效措施。

此外，本研究結(jié)果顯示MAFLD患病率隨年齡增加呈下降趨勢(shì)，可能的原因包括：①研究對(duì)象年齡在65歲及以上，部分老年人可能死于其他疾病而未被納入MAFLD患病人群中[17]；②不同年齡段人群的危險(xiǎn)因素暴露水平存在差異，相較于年老者，相對(duì)年輕的人群處于更多的壓力中，更易發(fā)生不健康的社會(huì)行為，從而導(dǎo)致患病率的上升[13]。針對(duì)患病率的年齡變化趨勢(shì)，有待于開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)該區(qū)65歲及以上居民MAFLD患病率較高，女性患病率顯著高于男性，飲酒、血脂異常、高血壓、超重/肥胖、中心性肥胖可能是導(dǎo)致MAFLD患病的重要危險(xiǎn)因素。基于此，可制定MAFLD防控相關(guān)措施，包括加強(qiáng)宣傳教育，提高居民認(rèn)知水平，加強(qiáng)重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)，控制飲酒，號(hào)召老年居民參與適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。本研究也存在一定局限性。首先，本研究是基于體檢數(shù)據(jù)的橫斷面研究，只能提供一定病因線索，無(wú)法確定因果關(guān)系，未來(lái)仍需開(kāi)展大規(guī)模隊(duì)列研究以進(jìn)行因果論證。其次，本研究對(duì)MAFLD的診斷基于腹部B超，腹部B超檢查具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，適用于人群大規(guī)模篩查，但其靈敏度低于肝臟活檢或氫質(zhì)子磁共振波譜[18]。