李子瑋，郝守則

廊坊市第四人民醫(yī)院/承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北廊坊 065700

近年來，隨著短效麻醉藥物的出現(xiàn)和舒適診療服務(wù)的發(fā)展，無痛胃鏡以其提高患者的接受度、檢查時間短、結(jié)果精確等優(yōu)勢逐漸被醫(yī)患所認可，并有不斷被推廣的趨勢。但麻醉本身具有較高風(fēng)險，有些不良反應(yīng)可造成較為嚴重的臨床后果，而且老年群體特有生理狀況往往使無痛胃鏡的麻醉管理更為棘手。依托咪酯是一種非巴比妥類催眠性鎮(zhèn)靜藥，與無痛胃鏡檢查中經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥丙泊酚相比，其對循環(huán)和呼吸的影響輕微［1］，適合于心血管儲備功能受限的老年患者。但依托咪酯靜脈注射給藥時，許多患者會出現(xiàn)不能自控的肌顫［2］，其發(fā)生率高達50%～80%［3］，可致肌損傷、肌痛、血鉀升高、反流誤吸等不良后果［4］。有研究報道，舒芬太尼［5］、右美托咪定［6］可降低依托咪酯所致肌顫的發(fā)生率。依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼是老年無痛胃鏡的常用麻醉用藥處方，本研究在此基礎(chǔ)上增加右美托咪定，探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對老年無痛胃鏡檢查中依托咪酯所致肌顫的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年6月我院擬行無痛胃鏡檢查的老年患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。納入標(biāo)準：年齡60～80歲；身體一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，無心、肝、肺、腦、腎等臟器嚴重病變；無呼吸道急性感染和困難氣道；無舒芬太尼、依托咪酯等麻醉藥物過敏史；體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2。排除標(biāo)準：術(shù)前服用影響循環(huán)穩(wěn)定的藥物；近2周內(nèi)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、阿片類、抗凝藥物；嚴重打鼾。按照數(shù)字表法將入選病例隨機分為A組、B組，各45例。其中A組男20例、女25例，年齡（67.19±4.31）歲，體質(zhì)量（55.16±9.81）kg，ASA分級Ⅰ級27例、Ⅱ級18例，Mallampati分級（1.33±0.16）級。B組男17例、女28例，年齡（67.93±4.89）歲，體質(zhì)量（54.08±10.06）kg，ASA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級 19例，Mallampati分級（1.35±0.17）級。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、Mallampati分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有臨床可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意（批文編號：lfsyll-2016-6）。所有患者知情同意。

1.2 右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用法 患者胃鏡操作前完善相關(guān)檢查，準備好呼吸面罩及球囊、氣管插管、急救藥品等。胃鏡檢查當(dāng)日詢問禁飲禁食情況，滿足條件者進入麻醉準備間開通上肢靜脈通道，靜脈滴入乳酸鈉林格液500 mL，心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。以2 L/min流量面罩吸氧，繼續(xù)行心電監(jiān)護，生命體征穩(wěn)定后靜脈輸注麻醉藥物。

A組胃鏡檢查前，緩慢（30 s內(nèi)）靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格為50 μg/mL）0.1 μg/kg，2～3 min后緩慢靜注依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)公司，規(guī)格為10 mL：20 mg）0.2 mg/kg。

B組胃鏡檢查前，在5 min內(nèi)通過靜脈泵將右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，規(guī)格為2 mL：0.2 mg）6～8 μg注入靜脈通道內(nèi)，然后緩慢（30 s內(nèi)）靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，2～3 min后緩慢靜注依托咪酯0.2 mg/kg。

待兩組患者睫毛反射消失后置入胃鏡。術(shù)中根據(jù)患者體動、皺眉等反應(yīng)追加依托咪酯1～2 mg，以維持一定的麻醉深度。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓（血壓降低幅度超過麻醉前基礎(chǔ)值的30%或收縮壓降低達90 mmHg及以下），則給予麻黃堿5 mg；出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2<90%）時，則應(yīng)用手法開通氣道，面罩加壓給氧；如竇性心動過緩（HR<60次/分），則酌情給予阿托品0.3～0.5 mg。檢查結(jié)束后，繼續(xù)吸氧至完全清醒。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間（睫毛反射消失至呼之睜眼時間）、檢查時間、蘇醒時間（術(shù)畢至呼之睜眼時間）、離院時間（睫毛反射消失至離開恢復(fù)室的時間）、追加依托咪酯例數(shù)。②監(jiān)測圍術(shù)期（麻醉前、置鏡、鏡體至?xí)?、檢查結(jié)束即刻、檢查結(jié)束后5 min）呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、HR的變化。③于胃鏡檢查前后檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。④觀察肌顫發(fā)生情況及嚴重程度。嚴重程度評分標(biāo)準參照文獻［7］：無肌顫記0分；輕度肌顫（1個節(jié)段肌群輕微收縮）記1分；中度肌顫（2組肌群明顯收縮）記2分；重度肌顫（2組以上肌群強烈收縮）記3分。⑤觀察不良事件發(fā)生情況，包括術(shù)中知曉、嗆咳、體動反應(yīng)及術(shù)后眩暈、惡心嘔吐、腹脹呃逆等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組間不同時點圍術(shù)期生命體征變化比較采用重復(fù)測量方差分析，其他指標(biāo)組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、檢查時間、蘇醒吋間、離院時間及追加依托咪酯比例比較 兩組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。B組追加依托咪酯4例（8.89%），低于A組［25例（55.56%）］，兩組相比P<0.05。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較（min，±s）

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較（min，±s）

組別A組B組n 45 45鎮(zhèn)靜持續(xù)時間11.09±2.37 11.87±2.08檢查時間3.28±1.21 3.32±1.19蘇醒吋間9.20±2.61 9.30±2.79離院時間18.41±3.05 19.07±3.29

2.2 兩組圍術(shù)期生命體征變化 與麻醉前比較，兩組置鏡時、鏡體至?xí)挄r、檢查結(jié)束時RR、MAP、HR均有不同程度的波動，但B組較A組更穩(wěn)定（P均<0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期生命體征變化（±s）

表2 兩組圍術(shù)期生命體征變化（±s）

注：與A組比較，*P<0.05。

組別A組麻醉前置鏡鏡體至?xí)挋z查結(jié)束即刻檢查結(jié)束后5 min B組麻醉前置鏡鏡體至?xí)挋z查結(jié)束即刻檢查結(jié)束后5 min n 45 45 RR（次/分）17.6±3.3 14.3±2.6 14.6±3.1 15.1±2.3 17.3±2.8 18.0±3.1 16.8±3.0*17.0±2.9*16.9±2.8*16.8±2.9 MAP（mmHg）73.8±8.2 65.9±9.7 67.6±9.0 67.8±9.4 75.0±9.0 73.6±8.9 73.0±9.2*72.3±8.9*71.3±8.5*73.9±9.3 HR（次/分）74.6±7.8 66.5±9.0 80.1±9.3 68.2±9.2 76.2±9.5 76.1±9.1 73.8±8.7*73.8±8.6*73.7±9.1*75.1±8.7

2.3 兩組檢查前后應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組檢查后血清CRP、Cor、NE水平較檢查前升高，但B組檢查后水平低于A組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組檢查前后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組檢查前后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：與本組檢查前比較，*P<0.05；與A組檢查后比較，#P<0.05。

組別A組B組n 45 45 CRP（mg/L）檢查前5.26±0.58 5.31±0.59檢查后7.63±0.45*6.17±0.39*#Cor（ng/mL）檢查前169.21±19.40 170.89±21.53檢查后230.65±26.81*198.20±23.97*#NE（ng/L）檢查前186.35±31.78 190.54±33.84檢查后364.73±60.85*298.54±53.09*#

2.4 兩組肌顫發(fā)生率及嚴重程度比較 A組發(fā)生輕度肌顫17例、中度肌顫5例，B組發(fā)生輕度肌顫9例、中度肌顫1例。B組肌顫發(fā)生率（22.22%，10/45）低于 A 組（48.89%，22/45），兩組相比P<0.05。

2.5 兩組圍術(shù)期不良事件比較 兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉及呼吸抑制情況。A組術(shù)中嗆咳、術(shù)中躁動的發(fā)生率高于B組（P均<0.05），見表4。

表4 兩組圍術(shù)期不良事件對比［例（%）］

3 討論

無痛胃鏡是在檢查前實施麻醉藥物靜脈注射，從而減輕或消除受檢者痛苦及不適的一種診療技術(shù)。無痛胃鏡檢查多在門診進行，設(shè)備、人員的配置較薄弱，因此對麻醉方案的安全性有更高的要求。

依托咪酯是一種新型短效催眠性鎮(zhèn)靜麻醉藥，具有麻醉平穩(wěn)、恢復(fù)迅速等特點，不抑制交感神經(jīng)活性和心肌收縮功能［8］，因此更適合心功能減退的老年患者［9］。肌顫是由依托咪酯所引發(fā)的常見不良反應(yīng)，限制了依托咪酯的臨床應(yīng)用。肌顫不僅影響操作過程和診療效果，還會增加患者的手術(shù)風(fēng)險和降低患者的舒適度。關(guān)于依托咪酯誘發(fā)肌顫的機制目前尚不十分清楚，有研究［10］認為肌顫是一種類似于癲癇發(fā)作的形式，依托咪酯可與內(nèi)源性多巴胺競爭性結(jié)合，使黑質(zhì)、紋狀體等部位的多巴胺與特異性受體結(jié)合減少，從而產(chǎn)生類似于內(nèi)源性多巴胺減少的肌顫癥狀。

舒芬太尼是一種阿片類受體特異性激動劑，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強于芬太尼，但對呼吸、循環(huán)的抑制低于芬太尼［11］。有研究［12］表明，依托咪酯復(fù)合舒芬太尼可增強患者的抗傷害能力，減少惡心嘔吐、肌顫等不良事件的發(fā)生。舒芬太尼靜脈注射減少依托咪酯所致肌顫的機制，可能和舒芬太尼與μ受體結(jié)合，誘導(dǎo)阿片肽釋放而產(chǎn)生抗炎、抗傷害作用有關(guān)［13］。但舒芬太尼可通過激動呼吸中樞μ2受體產(chǎn)生呼吸抑制［14］，本研究中兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制，這可能與注射速度緩慢有關(guān)。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動藥，具有顯著的抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等作用，可明顯降低HR以及減輕機體應(yīng)激反應(yīng)［15-16］。右美托咪定用于無痛胃鏡檢查，對呼吸的抑制作用輕微，可減少麻醉藥物用量，可安全用于麻醉的誘導(dǎo)與維持［17］。本研究中，B組依托咪酯追加比例、肌顫的發(fā)生率低于A組，表明右美托咪定可減少麻醉藥物使用，以及具有一定的抑制肌顫的作用。關(guān)于右美托咪定減弱依托咪酯所致肌顫的機制尚不十分明確，可能與右美托咪定對α2受體的激動作用有關(guān)，抑或是由于其他作用途徑所致，還需進一步的深入研究。但有研究［18］報道，右美托咪定有誘導(dǎo)睡眠的作用，可引起蘇醒時間延長，且呈現(xiàn)一定的劑量依賴性。另有研究［19］探討了3種劑量右美托咪定對依托咪酯所致肌顫的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.25 μg/kg的右美托咪定是抑制依托咪酯所致肌顫的合適劑量。本研究采用瘦體質(zhì)量給藥的方法，以避免按凈體質(zhì)量給藥帶來的用藥過量。本研究表明，增加應(yīng)用右美托咪定可進一步提升舒芬太尼抑制肌顫的效果。

CRP是人體處于應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟所分泌的蛋白質(zhì)；Cor及NE是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要應(yīng)激激素。本研究中兩組患者檢查后CRP、Cor、NE水平較檢查前增高，但B組檢查后水平低于A組，而檢查過程中B組RR、MAP、HR生命體征指標(biāo)的波動也較小，說明右美托咪定可在一定程度上抑制外界傷害刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。A組術(shù)中嗆咳、術(shù)中躁動的發(fā)生率高于B組，可能與A組麻醉不足有關(guān)。A組有1例術(shù)后惡心嘔吐較嚴重，可能與舒芬太尼激動μ受體有關(guān)。兩組離院時頭暈/眩暈的例數(shù)較少，可能與檢查時間短、麻醉藥物用量小而代謝快，以及術(shù)前充分溝通等有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年無痛胃鏡檢查患者，可減少依托咪酯所致肌顫的發(fā)生，且不良事件的發(fā)生率較低，有一定臨床推廣價值。