段偉利 鄧松旺 趙 鑫

1.南陽市骨科醫(yī)院脊柱外科 (河南 南陽 473000)

2.南陽市骨科醫(yī)院新華路院區(qū)手術(shù)室 (河南 南陽 473000)

胸腰椎骨折誘發(fā)因素與直接暴力、間接暴力、外傷有關(guān)，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[1]，近年來發(fā)生率不斷上升，嚴重影響日常生活，故需盡早治療。對于該病臨床常采用手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，常規(guī)手術(shù)治療需要將椎旁肌完全剝離，創(chuàng)傷性較大，且容易對軟組織、脊柱后柱韌帶復(fù)合體造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳。隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷完善、發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療在臨床廣泛應(yīng)用，具有疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可通過采用后外側(cè)微小切口，經(jīng)椎旁肌間隙入路，在透視機引導(dǎo)下將椎弓根釘植入，取得顯著效果[2]。但單純的經(jīng)皮椎體撐開復(fù)位技術(shù)無法進行椎管內(nèi)減壓，對于伴有神經(jīng)損傷患者，效果欠佳，故部分學(xué)者[3]提議聯(lián)合減壓術(shù)，增加腰椎穩(wěn)定性，促進術(shù)后骨折復(fù)位，但關(guān)于微創(chuàng)通道下減壓術(shù)療效仍處于探索階段，未給出準確定論。而本文進一步探索了聯(lián)合治療優(yōu)勢，并以腰椎穩(wěn)定性、JOA評分、神經(jīng)功能恢復(fù)分級作為預(yù)后評估指標，進一步探索聯(lián)合治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料將114例A3型胸腰椎骨折合并神經(jīng)功能損傷患者為試驗對象，根據(jù)等距抽樣法分兩組(觀察組和對照組)，此次試驗均在2018年5月至2020年5月期間完成。觀察組男性36例，女性21例，平均年齡(48.98±4.21)歲，受傷至手術(shù)時間(5.17±1.33)h；損傷節(jié)段：T1113例，T1214例，L117例，L213例。對照組男性35例，女性22例，平均年齡(48.57±4.44)歲，受傷至手術(shù)時間(5.28±1.14)h；損傷節(jié)段：T1114例，T1215例，L115例，L213例。兩組資料不具備統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標準：經(jīng)CT、MRI、X線檢查，確診為胸腰椎骨折，均為單側(cè)骨折，伴有腰部功能嚴重受限、雙側(cè)下肢放射痛、踝反射異常；伴有神經(jīng)根損傷；符合手術(shù)適應(yīng)證；簽署書面知情同意書。排除標準：合并認知障礙或精神疾病者；存在椎管狹窄者；病理性骨折者。

1.2 手術(shù)方法對照組以傳統(tǒng)后路固定術(shù)為主，取仰臥位，全身麻醉，沿傷椎行縱切口，合理選擇進針點(上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中軸線交界處)，再標記好交匯點，骨錐鉆入椎弓根4cm左右，選擇合適椎弓根釘擰入，以相同方法擰入其余椎弓根釘。

觀察組以微創(chuàng)通道下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合減壓術(shù)為主，在透視機引導(dǎo)下定位傷椎位置，標記好后，鋪巾、消毒，根據(jù)神經(jīng)根受損情況，對椎旁2cm實施縱行切口減壓，長度控制在4cm左右，鈍性分離椎旁肌，探及小關(guān)節(jié)突位置，放入擴張?zhí)淄?，逐級擴張后放置擴張器，連接冷光源，暴露關(guān)節(jié)突和上下椎板，在通道下完成椎板減壓，徹底減壓神經(jīng)根，去除增生骨質(zhì)及骨折塊。手指探及傷椎進針點，穿刺至椎弓根前緣，在透視機引導(dǎo)下觀察定位情況，移除枕芯，插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針放置擴張器。用空心絲錐沿導(dǎo)針攻絲，移除穿刺針，擰入空心椎弓根螺釘，在觀察螺釘位置，同時完成對側(cè)減壓，置入椎弓根螺釘，選擇合適連接棒，經(jīng)切口置入U型槽底部螺釘，在確定位置滿意后，將定位截斷，安裝頂絲擰緊，適當撐開復(fù)位，再完全擰緊，以相同方法植入另一側(cè)連接棒。兩組術(shù)后均需保持絕對的去枕臥位6h，靜脈滴注甘露醇、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、地塞米松。合理膳食，術(shù)后七天便可進行腰背肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(1)比較圍術(shù)期指標以及視覺模擬疼痛評分(VAS)。判定標準：評估術(shù)后24h疼痛情況，最高分10分，若疼痛感越強，分數(shù)越高；(2)比較Cobb角、傷椎前緣高度比；(3)比較日本骨科協(xié)會評分(JOA)，評估感覺功能、下肢功能、下腰痛、步態(tài)、腰痛、直腿抬高試驗等項目，最高分29分，若恢復(fù)情況越佳，分數(shù)越高；(4)比較治療后12個月的神經(jīng)功能恢復(fù)分級，參照脊髓損傷協(xié)會[4]評估神經(jīng)功能，E級：運動感覺功能正常；D級：大部分肌力均超過3級；C級：關(guān)鍵肌肌力＜3級；B級：骶段S4-S5存在感覺功能，不完全性損害；A級：感覺功能缺乏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布用(±s)表示，重復(fù)測量采用方差分析，事后兩兩比較用LSD-t成對比較；計數(shù)資料用(%)表示，選擇χ2檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計差異。

2 結(jié) 果

2.1 比較圍術(shù)期相關(guān)指標觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、切口長度短于對照組，術(shù)后24h VAS評分低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 對比圍術(shù)期相關(guān)指標

2.2 比較腰椎穩(wěn)定性經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組傷椎前緣高度比、Cobb角的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較均有顯著差異(P＜0.05)。兩兩LSD-t成對比較，治療前傷椎前緣高度、Cobb角比無統(tǒng)計學(xué)差異性(P＞0.05)，但兩組治療后，傷椎前緣高度比、Cobb角均有所改善(P＜0.05)，而觀察組各時間傷椎前緣高度比、Cobb角改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。具體如表2所示。

表2 對比腰椎穩(wěn)定性(°)

2.3 比較JOA評分經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組JOA評分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較均有顯著差異(P＜0.05)。兩兩LSD-t成對比較，治療前JOA評分無統(tǒng)計學(xué)差異性(P＞0.05)，JOA評分但兩組治療后，JOA評分均有所升高(P＜0.05)，而觀察組各時間段JOA評分高于對照組(P＜0.05)。具體如表3所示。

表3 對比JOA評分(°)

2.4 比較神經(jīng)功能恢復(fù)分級觀察組治療后12個月的E級率高于對照組(P＜0.05)，見表4。所示。

表4 對比神經(jīng)功能恢復(fù)分級[n(%)]

3 討 論

胸腰椎骨折多是因機體受到外力傷害后，骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性破壞所致，常與外力打擊傷、高處墜落傷、車禍傷有關(guān)[5]。患病早期可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛和局部明顯壓痛感，隨著病情惡化，還可伴有神經(jīng)損傷癥狀，不僅增加致殘風險，還大大加大治療難度。目前以手術(shù)治療為主，早期通過后路開放性椎弓根內(nèi)固定，能即刻恢復(fù)脊柱正常序列，維持脊柱穩(wěn)定性，但是此項療法組織損傷大、手術(shù)時間長，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛、腰背部僵硬無力等癥狀[6]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的推廣和完善，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)已得到多項學(xué)者認可，能夠利用導(dǎo)針技術(shù)，準確快捷完成置釘，縮小腰骶部剝離肌肉范圍，減輕對脊神經(jīng)背側(cè)支損傷，固定效果顯著[7]，但對于合并神經(jīng)損傷患者而言，仍需配合減壓術(shù)治療，從而解除受損脊髓部位的壓迫，改善供血不足問題，利于營造良好微環(huán)境，促使殘余神經(jīng)功能再生和修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量、切口大小、手術(shù)耗時、術(shù)后24h VAS評分和對照組具有差異，主要是由于微創(chuàng)通道下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定能夠在多裂肌間隙、骶棘肌使用鈍性分離方式，保留多裂肌功能，減輕患者術(shù)后腰部疼痛癥狀，同時采用C型臂X線機透視定位確定患者體表進針點，對手術(shù)切口的長度和位置進行確認，采用Wiltse入路，能對小關(guān)節(jié)突進行暴露，直接達到椎弓根釘入點，減少出血量較少，且此項微創(chuàng)技術(shù)切口小，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。同時，觀察組各時間傷椎前緣高度比、Cobb角改善情況和對照組具有差異，說明微創(chuàng)通道下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合減壓術(shù)對脊柱功能破壞小，能最大限度保留患者后柱穩(wěn)定性，從而顯著改善患者傷椎前緣高度比。推測一方面是因本次微創(chuàng)技術(shù)在冷光源下實施經(jīng)椎管減壓，具有開闊的手術(shù)視野，解除患者神經(jīng)根前方壓迫，從而改善患者Cobb角；另一方面通過單側(cè)椎板間隙開窗椎管減壓，能最大限度保留患者后柱穩(wěn)定性[8]。此外，觀察組各時間段JOA評分高于對照組，JOA評分用于評價患者功能性障礙，患者發(fā)生損傷后，腰椎JOA評分較低，而本次通過采用觀察組聯(lián)合術(shù)式后，在手術(shù)過程中能降低患者醫(yī)源性損傷，且通過采用單側(cè)椎管植骨、撬撥終板及骨折塊，能促進終板復(fù)位，充分重建傷椎前中柱，且配合椎管減壓和植骨緊密結(jié)合，對椎弓根釘棒復(fù)位效果進行保障[9]。觀察組治療后6個月的E級率和對照組具有差異，通過采用該項手術(shù)后，對于半椎板切除、全椎板切除、減壓能提供較大的術(shù)中視野，能保障減壓充分，提高治療效果，從而提高E級率，促進患者康復(fù)。推測原因是通過采取椎管減壓，視野較為開闊，能解除對患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)前方壓迫，對前方斷裂神經(jīng)根進行修復(fù)，有效修補患者破裂硬膜囊，從而改善神經(jīng)功能[10]。

綜上所述，通過微創(chuàng)通道下減壓術(shù)治療，取得顯著效果，患者椎體高度恢復(fù)滿意，臨床療效確切，和傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、椎體后部結(jié)構(gòu)破壞少等優(yōu)勢，是治療A3型胸腰椎骨折首選技術(shù)。