陳 鋒 吳奕霖 袁 發(fā) 吳 輝 李 偉,*

1.川北醫(yī)學(xué)院 (四川 南充 637000)

2.岳池縣人民醫(yī)院腫瘤科 (四川 廣安 638300)

3.南充市中心醫(yī)院骨科 (四川 南充 637000)

Ollier's病是一種以多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤合并肢體畸形為特征的良性骨骼疾病，常呈不對稱分布，較為罕見，發(fā)病率約為1/100000[1]，我國目前針對此病的報道不多。Ollier's病發(fā)病機(jī)理暫不明確，存在惡變?yōu)檐浌侨饬隹赡堋Ｔ\斷主要依賴臨床、影響學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)。近期我院收治了1例Ollier's病患者，通過查閱并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療手段及隨訪進(jìn)行總結(jié)并報道如下。

1 資料與方法

患者為33歲青年女性，因體檢發(fā)現(xiàn)右肩部占位4d入我院，無右肩部疼痛及右上肢功能障礙。?？撇轶w：脊柱發(fā)育正常，生理曲度存在，各棘突及椎旁組織無壓痛，雙上肢及雙下肢感覺運(yùn)動正常，右肩部無壓痛，未捫及明顯包塊，Dugas征陰性，右下肢短縮約6cm，右大腿上端無壓痛，未捫及明顯包塊，右下肢縱向叩擊痛(-)，右髖關(guān)節(jié)“4”字試驗陰性，托馬斯征陰性，直腿抬高及加強(qiáng)試驗陰性，病理征未引出。

2 結(jié) 果

2.1 X線平片示骨盆向右傾斜，雙下肢不等長，右下肢較左下肢短約6cm；右股骨上段局部骨質(zhì)密度不規(guī)則減低，周邊骨質(zhì)稍硬化；右脛骨稍彎曲，脛骨上段外側(cè)局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整。左股骨稍彎曲，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。左側(cè)脛骨下段內(nèi)側(cè)局部骨質(zhì)密度減低，雙膝關(guān)節(jié)間隙基本等寬。右側(cè)股脛角約167°，左側(cè)股脛角約176°。右側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)面處局部骨質(zhì)密度減低。雙側(cè)股骨下端內(nèi)側(cè)可見局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)突起影。右肩胛骨、右側(cè)肱骨近端可見骨質(zhì)密度改變，伴斑片狀鈣化形成(圖1～圖4)。

圖1～圖4 右下肢及右上肢X線檢查結(jié)果：局部骨質(zhì)密度改變，周圍可見斑片狀鈣化形成。圖1：雙下肢全長X線片；圖2：右肩胛骨正位片；圖3：骨盆正位片；圖4：右足正位片。

2.2 CT示右側(cè)肩胛體骨質(zhì)膨脹性破壞，其內(nèi)見點狀鈣化灶分布，右股骨近端可見分葉狀軟組織密度影，周圍骨質(zhì)變薄，病灶邊緣整齊，伴高密度硬化變圍繞(圖5～圖6)。

圖5 右肩胛骨CT。

圖6 右股骨CT。

2.3 MRI示右肩胛骨、右肱骨上段骨質(zhì)局部稍膨脹，其內(nèi)信號不均，高低混雜，周圍軟組織間隙顯示尚清楚，軟組織內(nèi)未見明顯異常信號影。余肩關(guān)節(jié)未見明顯異常征象。右側(cè)股骨上段可見結(jié)節(jié)狀、片狀長T2信號影，骨皮質(zhì)稍向外膨脹，與周圍軟組織分界清楚，軟組織內(nèi)未見明顯異常信號影(圖7～圖8)。

圖7 右肩胛骨T2W1。

圖8 右股骨T2W1。

2.4 骨掃描示骨掃描3h延遲像：全身骨骼顯像清晰，骨盆向右傾斜，雙下肢不等長，右下肢較左下肢短約6cm；右脛骨稍彎曲，脛骨上段外側(cè)局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整，左股骨稍彎曲。右側(cè)股骨上端，右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)放射性中度濃聚，其余骨骼放射性分布均勻(圖9)。

圖9 骨掃描。

2.5 治療完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，于2021年1月19日全麻下行右肩胛骨腫瘤切除活檢術(shù)+取髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)+右股骨近端骨腫瘤切除活檢術(shù)+植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見：(1)右肩胛骨上角處可見骨質(zhì)破壞，腫瘤范圍約5cm×4cm×3cm，邊界尚清楚，未見軟組織腫塊；腫瘤切面為灰白質(zhì)脆軟骨樣組織；(2)右股骨近端前外側(cè)可見骨質(zhì)破壞，破壞范圍約3cm×2cm×2cm，并可見股骨前外側(cè)約1.5cm×1cm骨性包塊，腫瘤切面為骨質(zhì)內(nèi)摻雜軟骨樣組織。

2.6 術(shù)后病理(右肩胛骨腫物)符合軟骨瘤(圖10)，(右股骨腫物)符合軟骨瘤(圖11)。

圖10(HE染色X200)右肩胛骨腫物：A透明軟骨呈小葉狀結(jié)構(gòu)，成簇分布，B周圍圍繞成熟板狀骨。符合內(nèi)生軟骨瘤特征。

圖11 (HE染色X200)右股骨腫物：C透明軟骨呈小葉狀結(jié)構(gòu)，成簇狀分布，符合內(nèi)生軟骨瘤結(jié)構(gòu)。

3 討 論

Ollier's病是一種以多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤伴肢體畸形為特點的良性疾病，特征學(xué)表現(xiàn)是軟骨細(xì)胞錯構(gòu)增殖形成大量軟骨瘤，在骨骼的發(fā)育過程中，干骺端軟骨鈣化不全，進(jìn)而沉積在干骺端或逐漸包裹轉(zhuǎn)移至骨干而造成畸形[2]。1899年由Ollier首先描述，故命名。本病較為罕見，發(fā)病率約為1/100000[1]，多數(shù)為散發(fā)病例，少數(shù)存在家族遺傳性[3]。目前該病發(fā)病機(jī)制不清，有研究報告指出可能與基因突變有關(guān)，包括編碼PTHR1(甲狀旁腺激素受體1)基因，編碼IDH1(異檸檬酸脫氫酶1)，IDH2(異檸檬酸脫氫酶2)基因[4-7]。Ollier's病常于1～2歲時被發(fā)現(xiàn)，10歲左右可出現(xiàn)明顯的手足部骨性腫物及畸形，平均確診年齡為13歲[8]，有報道指出其男性發(fā)病率約為女性的兩倍[1]。多發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤最常見于手短管狀骨[9]，其次是股骨、脛骨、腓骨、肱骨、橈骨和尺骨，發(fā)生在扁骨及不規(guī)則骨(如肋骨、骨盆、脊柱、顱骨等)極為罕見[10-11]。受累部位常表現(xiàn)為局部反復(fù)腫脹，關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)活動受限，脊柱側(cè)彎，長骨短縮，下肢長短差異，步態(tài)紊亂，局部疼痛及功能喪失，病理性骨折，面部不對稱等，顱神經(jīng)麻痹也可能發(fā)生。多發(fā)的軟骨性質(zhì)病灶常不對稱地分布于全身骨骼系統(tǒng)，且多為單側(cè)發(fā)病[12]，可以有不同的大小、位置、數(shù)量、發(fā)病年齡和診斷[2]。當(dāng)骨骼發(fā)育成熟后，Ollier's病具有一定自限性。

該病具有生物學(xué)惡變傾向，惡變率為5%～50%[13]。惡變形成的最常見腫瘤為低度惡性軟組織肉瘤，預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)到90%[14]，當(dāng)軟骨瘤發(fā)生于骨盆，肩胛骨，長骨干骺端等，惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險將明顯增加[15]，有報道指出發(fā)生于骨盆的軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅膸茁适瞧渌课坏?.8倍，因此當(dāng)以上部位存在病變時應(yīng)更頻繁的隨訪以期望更早的應(yīng)對惡變[16]，相反發(fā)生于手上的軟骨瘤惡變幾率則較低[9]。有研究表明Ollier's病患者惡變?yōu)檐浌侨饬龅钠骄挲g為25歲。當(dāng)病灶處出現(xiàn)疼痛，尺寸增大，骨皮質(zhì)進(jìn)行性變薄等，此為惡變的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，需盡快隨訪。繼發(fā)性軟骨肉瘤最常見的表現(xiàn)為軟骨瘤局部侵蝕，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺[17]。其他腫瘤如膠質(zhì)瘤、幼年顆粒細(xì)胞腫瘤和急性髓系白血病也有少量報道發(fā)生在Ollier's病患者身上[13]。近年，有報道指出胰腺癌、肝癌和乳腺癌的發(fā)病可能也與Ollier's病存在關(guān)系[18]，而卵巢顆粒細(xì)胞瘤被認(rèn)為就是一種特殊的Ollier's病[19]。影像學(xué)表現(xiàn)對于診斷Ollier's病極其重要[20]，軟骨瘤在X線平片上的典型表現(xiàn)為融骨樣破壞，位于短管狀骨的干骺端或骨干中部，常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)的囊狀膨脹性缺損透亮區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)可見斑點狀鈣化影。軟骨基質(zhì)成毛玻璃狀改變[21]。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)短期內(nèi)增大，侵襲性骨質(zhì)破壞，大量骨組織增生，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊或浸潤，鈣化點模糊或消失等表現(xiàn)常提示惡變可能[22]。CT表現(xiàn)：軟骨瘤呈囊狀圓形或分葉狀軟組織密度影，CT值多為50～70HU[23]，略低于肌肉，可見典型的斑點狀，斑片狀鈣化，局部骨皮質(zhì)可輕度變薄或極度膨脹呈蛋殼樣，可存在篩孔樣改變，甚至溶解丟失，病灶邊緣整齊，伴高密度硬化變圍繞，可見深入病變骨嵴影，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)稍強(qiáng)化，無明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。相對于普通X線，CT分辨率更高，更容易發(fā)現(xiàn)早期微小病灶，更清楚的分辨正常骨質(zhì)，鈣化灶，病變的邊界及程度，尤其是當(dāng)病變發(fā)生于普通X線不能分辨的地方，如骨盆、肩胛骨等，CT還能更好的評估軟組織的大小，成分，有利于軟骨瘤與軟骨肉瘤的鑒別[24]。MRI表現(xiàn)：髓腔內(nèi)軟骨瘤呈圓形、類圓形、條帶狀異常信號影，邊界清楚，非礦化成分在T1加權(quán)像上呈低到中信號，在T2加權(quán)像呈中到高信號，鈣化組織在T1加權(quán)像，T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號。增強(qiáng)掃描可見軟骨瘤呈中央環(huán)形、弧形強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)可見分割。動態(tài)行MRI增強(qiáng)掃描，可作為診斷軟骨肉瘤的特征性檢查[24-25]。Sharif等[25]認(rèn)為當(dāng)MRI顯示骨髓水腫，骨膜反應(yīng)和軟組織水腫時可能表明軟骨瘤病患者的軟骨腫瘤發(fā)生了高度惡性轉(zhuǎn)化。骨掃描檢查：軟骨瘤表現(xiàn)為在長骨干和干骺端放射性攝取明顯濃聚，可用來篩查是否存在隱秘病灶或轉(zhuǎn)移灶，骨掃描是發(fā)現(xiàn)多發(fā)性軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅淖罴压ぞ撸蠖鄶?shù)長骨軟骨肉瘤病灶行骨掃描檢查時表現(xiàn)為高攝取，僅少數(shù)顯示為輕至中度攝取[26]。

病理學(xué)表現(xiàn)：大體觀軟骨瘤呈圓形或類圓形軟骨結(jié)節(jié)，局限于髓腔內(nèi)，并被固態(tài)的軟骨基質(zhì)相互分割，鏡下觀軟骨瘤為成熟的，透明大細(xì)胞樣的軟骨結(jié)構(gòu)，有明顯邊界，幾乎沒有雙核細(xì)胞及異性細(xì)胞。但腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)會隨著有絲分裂的增加而發(fā)生改變，出現(xiàn)異形細(xì)胞常提示Ollier's病發(fā)生惡變。

Ollier's病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征，當(dāng)出現(xiàn)惡變時可考慮行針刺細(xì)胞學(xué)穿刺活檢明確診斷。

由于Ollier's病的罕見性，目前仍沒有形成最佳的治療指南指導(dǎo)臨床，絕大多數(shù)Ollier's病患者可選擇保守治療，當(dāng)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥時可選擇手術(shù)治療，如肢體明顯畸形、短縮，功能障礙，病理性骨折、惡變等[27-28]。手術(shù)治療的目標(biāo)：(1)矯正肢體成角畸形，實現(xiàn)機(jī)械平衡，改善外觀；(2)恢復(fù)肢體等長常態(tài)，使患者正常行走；(3)緩解病理性骨折所致的疼痛；(4)治療惡變腫瘤，防止進(jìn)一步侵蝕破壞及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。針對成角畸形、肢體短縮可選擇行：(1)Ilizarov原則行骨延長術(shù)，能為成角及短縮畸形患者提供極其有效的機(jī)械穩(wěn)定，是目前最常用的矯正畸形及肢體延長術(shù)式；(2)可延長髓內(nèi)釘技術(shù)和外支架聯(lián)合髓內(nèi)釘骨延長技術(shù)，并發(fā)癥較少，療效佳；(3)皮質(zhì)骨成形術(shù)或骨干截除術(shù)；(4)截肢術(shù)或保肢術(shù)。針對有惡變傾向或病理性骨折患者，腫瘤活檢術(shù)是必須完成的，可行植骨或不植骨的腫瘤刮除活檢術(shù)，治療的關(guān)鍵是完整刮除腫瘤[29]，對刮除后的殘腔可予反復(fù)刮除，灼燒，酒精侵泡等，以有效減輕腫瘤負(fù)荷及腫瘤殘余，自體骨、同種異體骨、骨水泥等是可選擇的骨替代品，對于腫瘤刮除后骨皮質(zhì)過薄可予內(nèi)固定治療。

Ollier's病臨床表現(xiàn)差異性較大，預(yù)后很難評估；多數(shù)病人可選擇保守治療，在生長發(fā)育停止后，軟骨瘤病灶會趨于穩(wěn)定，鈣化，不再生長。臨床研究表明全身廣泛分布的軟骨瘤病灶對機(jī)體造成的影響可能比局部問題要小，比如局部的肢體短縮，畸形，肢體不對稱等。Ollier's病惡變風(fēng)險高，術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率，因此所有患者均應(yīng)積極隨訪。該病的預(yù)后不良因素包括：早期發(fā)病，惡變，整體呈非對稱分布，反復(fù)手術(shù)治療[2]。

隨訪建議：(1)患者在被診斷為Ollier's病時，應(yīng)完善全身MRI/MRA，以全面評估全身受影響的骨骼，以及骨腫瘤或軟骨腫瘤的類型；(2)根據(jù)所診斷的骨和軟骨病變類型，探尋疾病的其他特征，包括家族史及PTPN11、EXT1、EXT2、EXT3、ACP5和/或NKX3-2的測序；(3)對羥基戊二酸尿癥進(jìn)行尿有機(jī)酸實驗；(4)兒童患者，應(yīng)每6～12個月定期進(jìn)行臨床篩查，每2～3年對已知病變進(jìn)行平片檢查，以早期發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)治療的病變；(5)成人患者，每12～24個月定期進(jìn)行一次臨床檢查，每2～3年對已知病變進(jìn)行一次平片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和充分治療惡性轉(zhuǎn)化；(6)如果懷疑軟骨肉瘤，建議立即行MRI檢查，因為它是區(qū)分軟骨瘤和低級別軟骨肉瘤的首選成像；(7)穿刺活檢對于診斷軟骨肉瘤是有必要的；(8)如果患者在骨盆或肩胛骨發(fā)現(xiàn)軟骨瘤，應(yīng)每年進(jìn)行臨床檢查和全身MRI；(9)如果患者的軟骨瘤大于5～6cm，應(yīng)每年進(jìn)行臨床檢查和全身MRI；(10)Ollier's病患者應(yīng)從25歲開始進(jìn)行徹底的臨床檢查和全身MRI，因為25歲為Ollier's病惡變診斷的中位年齡，并由于軟骨肉瘤、腦腫瘤和其他惡性腫瘤的風(fēng)險的增加，應(yīng)每隔一年重新進(jìn)行一次臨床檢查和全身MRI。如有惡變的特征表現(xiàn)出現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)可能的惡變部位。如患者有新發(fā)的疼痛，應(yīng)通過臨床檢查及影像學(xué)檢查明確原因，如果不能進(jìn)行MRI檢查，建議以骨掃描替代，CT可以考慮使用在解剖復(fù)雜的地方，如骨盆，肩胛骨等[12-13,30]。

Ollier's病為一種以多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤為特點的非遺傳性疾病，典型的單側(cè)分布，好發(fā)于四肢骨骼。該病發(fā)病機(jī)制不明，可能與基因缺陷有關(guān)，有一定的惡變幾率，惡變以軟骨肉瘤為主。Ollier's病也常伴發(fā)其他惡性腫瘤。影像學(xué)及病理檢查在診斷Ollier's病及其惡變中起重要作用。治療上多數(shù)病人可選擇保守治療，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥，如肢體明顯畸形，短縮，功能障礙，病理性骨折，惡變等可選擇手術(shù)治療。Ollier's病惡變風(fēng)險高，術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率，因此所有患者均應(yīng)積極隨訪[31-32]。