王秀靜，張雪雪，王曉娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，鄭州 450000

在常見的消化系統(tǒng)疾病中，肝癌的發(fā)生率及病死率均較高，40歲左右男性為高發(fā)人群[1]。肝癌初期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于中晚期，且發(fā)展迅速，往往已錯(cuò)過了手術(shù)的最佳時(shí)期，只能采取保守的治療方法[2]。作為一種新興的治療方法，介入手術(shù)在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用較廣泛，其機(jī)制為利用影像學(xué)，經(jīng)肝動(dòng)脈將化療藥物注入患者體內(nèi)，并通過血管予以栓塞藥物治療，從而降低甚至切斷腫瘤組織的血液供應(yīng)[3]。初次接受介入手術(shù)的患者由于對(duì)治療方法的認(rèn)知不夠，會(huì)出現(xiàn)一系列問題，其生理和心理發(fā)生變化，極大地影響治療進(jìn)度和后續(xù)恢復(fù)[4]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理是一種將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于圍手術(shù)期的新型干預(yù)模式，其涉及患者的整個(gè)治療過程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，利用多種方法從不用方面降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的影響，發(fā)揮促進(jìn)患者快速康復(fù)的作用，目前已應(yīng)用于多種疾病患者的護(hù)理中[5-6]。ERAS管理具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、整體性，不僅包括術(shù)前知識(shí)普及和選擇合理的麻醉方法、高效鎮(zhèn)痛措施，還包含后續(xù)的功能訓(xùn)練，能夠幫助臨床醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)人特征和具體情況制訂相應(yīng)的干預(yù)方案，且效果明顯[7]。但目前關(guān)于ERAS管理在肝癌介入術(shù)患者中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究探討了術(shù)后ERAS管理在肝癌介入術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的132例肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌[8]；②首次進(jìn)行肝癌介入術(shù)治療；③依從性良好；④未接受其他治療或干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等其他器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③中途退出治療；④合并認(rèn)知功能障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組66例。觀察組中，男35例，女31例；年齡45～71歲，平均（58.36±5.17）歲；病程1～4年，平均（2.72±0.75）年；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期25例，Ⅲ期17例。對(duì)照組中，男37例，女29例；年齡44～73歲，平均（58.61±4.26）歲；病程1～4年，平均（2.54±0.42）年；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例。兩組患者的性別、年齡、病程和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)。術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)充適量的液體，根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵和藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行ERAS管理。ERAS管理方法如下：①大部分患者術(shù)后會(huì)存在一定程度的疼痛，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員通過患者面部表情、交流情況以及疼痛感受評(píng)定其疼痛程度。對(duì)于疼痛程度輕微且不會(huì)較多干擾睡眠的患者，囑咐其采取多種方式（如交流、聽歌、看電影及散步等）轉(zhuǎn)移注意力，從而減輕疼痛程度。對(duì)于疼痛程度較重且基礎(chǔ)干預(yù)不能達(dá)到效果者，遵醫(yī)囑根據(jù)具體狀況服用相應(yīng)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。②患者平躺休養(yǎng)時(shí)期，引導(dǎo)其保持較為舒適的姿勢(shì)，護(hù)理人員及患者家屬定時(shí)幫助患者翻身和起床。采用現(xiàn)場(chǎng)演示或播放視頻等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的呼吸和咳嗽。此外，根據(jù)患者的具體康復(fù)進(jìn)度囑咐其多活動(dòng)和依靠病床走動(dòng)，每隔1～2天進(jìn)行一次。③實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓，待血壓穩(wěn)定，引導(dǎo)其進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，通過攥拳、彎肘、翻腕鍛煉上肢，通過屈伸髖關(guān)節(jié)鍛煉下肢，各個(gè)環(huán)節(jié)重復(fù)10～20次。此外，護(hù)理人員引導(dǎo)患者完成自主起身等訓(xùn)練，協(xié)助患者抬高臀部，各個(gè)內(nèi)容同樣重復(fù)10～20次。囑咐家屬協(xié)助患者進(jìn)行下床、坐起等訓(xùn)練，每天3次。④如無特殊情況，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵，并予以流食，如湯類和粥類等，每2小時(shí)1次，每次20～45 ml。持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較干預(yù)前后兩組患者的疼痛評(píng)分以及干預(yù)后兩組患者的疼痛控制情況（控制：Prince-Henry評(píng)分＜3分；未控制：Prince-Henry評(píng)分≥3分）。采用Prince-Henry評(píng)分法[9]評(píng)定患者的疼痛程度，滿分為10分，分為5級(jí)：0分，無任何疼痛；1～2分，咳嗽時(shí)伴有疼痛；3分，進(jìn)行深呼吸時(shí)伴有疼痛；4分，平靜時(shí)伴有疼痛，程度較輕，可忍受；5分及以上，平靜時(shí)伴有疼痛，程度較高，嚴(yán)重影響睡眠且無法忍受。③采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的自我護(hù)理能力，該量表包括自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感4個(gè)維度，共43個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4分，滿分為172分，評(píng)分越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。④采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）[11]評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該問卷包括社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100分，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 術(shù)后兩組患者恢復(fù)情況的比較

2.2 疼痛評(píng)分和疼痛控制情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的疼痛評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的疼痛控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分和疼痛控制情況的比較

2.3 自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者ESCA量表評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者GQOL-74量表評(píng)分的比較

3 討論

肝癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，疾病初期無明顯臨床特征，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已發(fā)展至中晚期，常規(guī)治療方法無法獲得較好的效果，大部分患者只能實(shí)施慢性治療[12]。在肝癌患者的慢性治療方式中，介入手術(shù)效果明顯，應(yīng)用范圍較廣[13]。肝癌介入術(shù)通過對(duì)患者機(jī)體建立通路，將藥物輸送至肝動(dòng)脈，對(duì)血管進(jìn)行隔斷，進(jìn)而達(dá)到降低甚至切斷機(jī)體對(duì)腫瘤組織血液供應(yīng)的目的，腫瘤血供不足時(shí)，其體積縮小甚至死亡，有利于緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者后續(xù)康復(fù)[14]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，肝癌介入術(shù)后患者會(huì)伴有不同程度的疼痛，這是因?yàn)楦伟┙槿胄g(shù)會(huì)導(dǎo)致患者肝功能和部分腫瘤組織發(fā)生一定程度的損傷，降低了患者的舒適度和生活質(zhì)量，不利于后續(xù)康復(fù)[15]。此外，大多數(shù)肝癌患者初次接觸肝癌介入術(shù)，其對(duì)肝癌介入術(shù)的了解不夠，會(huì)對(duì)手術(shù)存在疑問或過度擔(dān)心，導(dǎo)致心理狀態(tài)發(fā)生變化，形成不良情緒，進(jìn)而導(dǎo)致自我管理能力降低，極大地影響患者的后續(xù)治療[16]。對(duì)此，臨床常采用不同的干預(yù)方法改善患者的疼痛程度，加快患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究中，觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于促進(jìn)肝癌介入術(shù)患者的恢復(fù)進(jìn)程，與陸建等[17]研究結(jié)果類似。這可能是因?yàn)镋RAS管理中采取系統(tǒng)性訓(xùn)練方案，醫(yī)護(hù)人員與患者家屬相互協(xié)作，患者由被動(dòng)性鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性鍛煉，最后達(dá)到了促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的目的。大多數(shù)肝癌介入術(shù)患者存在不同程度的疼痛，患者的生理和心理承受較大壓力，因此，對(duì)肝癌介入術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，緩解其疼痛程度也是重中之重[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛控制情況優(yōu)于對(duì)照組，說明將ERAS管理應(yīng)用于肝癌介入術(shù)患者中，能夠緩解患者的疼痛程度，增強(qiáng)疼痛控制，與王建斌等[19]的研究結(jié)果具有一定的相似性。究其原因可能是ERAS管理采用的鎮(zhèn)痛方案更加全面和高效，其從不同方面將多種緩解疼痛的方法進(jìn)行結(jié)合，從而最大化地減輕患者的疼痛程度。

本研究中，干預(yù)后觀察組患者的自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于提高肝癌介入術(shù)患者的自我護(hù)理能力。這可能是因?yàn)镋RAS管理通過相關(guān)知識(shí)的普及，糾正了患者對(duì)肝癌介入術(shù)的不正確認(rèn)知，并根據(jù)患者的個(gè)體情況給予個(gè)性化干預(yù)，多方面的引導(dǎo)和指導(dǎo)提高了患者對(duì)護(hù)理重要性的認(rèn)知，進(jìn)而增強(qiáng)了自我護(hù)理意識(shí)，這與鄧燕英等[20]的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組患者的社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于提高肝癌介入術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量，其原因可能是ERAS管理采用多種方法改善了患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)了患者的機(jī)體恢復(fù)，進(jìn)而提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，ERAS管理能夠促進(jìn)肝癌介入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低疼痛程度，增強(qiáng)疼痛控制，且可提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。