張相成，何亞麗，胡義超，朱廣生，王福保

平頂山市第一人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，臨床治療以外科手術(shù)為主，可以結(jié)合放療、化療和免疫療法[1]。直腸癌手術(shù)方法的選擇需要根據(jù)腫瘤距離肛門(mén)的距離、腫瘤分期和血液供應(yīng)情況等來(lái)確定[2]。目前，臨床直腸癌的治療主要選擇腹腔鏡輔助下的直腸癌根治性切除術(shù)，與開(kāi)腹術(shù)相比，其具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，患者依從性好[3]。但是手術(shù)過(guò)程中，需要在腹部做切口取出腫瘤標(biāo)本，增加了手術(shù)切口感染和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，并增加了患者的痛苦。腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指通過(guò)腹腔鏡、軟內(nèi)窺鏡等進(jìn)行的手術(shù)操作，無(wú)需做腹部切口，通過(guò)自然腔（肛門(mén)或陰道）采集標(biāo)本，可以避免對(duì)患者造成新的創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本研究觀察NOSES腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療早期直腸癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2021年1月在平頂山市第一人民醫(yī)院接受治療的早期直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)術(shù)中病理確診為直腸癌；③無(wú)其他胃腸疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②半個(gè)月內(nèi)曾服用影響胃腸動(dòng)力的藥物；③術(shù)中行造瘺術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入420例早期直腸癌患者，按取標(biāo)本途徑不同分為傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（LACR）組和NOSES組。其中LACR組320例，男180例，女140例；年齡48～73歲，平均（63.24±3.17）歲：臨床分期：Ⅰ期195例，Ⅱ期125例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.98±2.11）kg/m2。NOSES組100例，男65例，女35例；年齡47～74歲，平均（63.28±4.02）歲；臨床分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期27例；BMI為（22.31±2.08）kg/m2。兩組患者年齡、性別等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，全身麻醉，在臍下1 cm處經(jīng)腹腔建立氣腹（壓力15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并以5孔方法插入套管針，選擇中間入路，提起裸露的乙狀結(jié)腸和腸系膜，沿骶骨岬右前方腸系膜切開(kāi)腹膜，并向下腸系膜動(dòng)脈根部延伸，清掃淋巴結(jié)。使用Hemo-lock夾夾住并切斷腸下動(dòng)脈，然后向上游離腸系膜下靜脈，鉗夾并在胰腺下緣的1 cm處切除；切開(kāi)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)的腹膜和腹膜反折，翻轉(zhuǎn)結(jié)直腸，使其貫通右側(cè)游離平面，分離乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸系膜，拉動(dòng)直腸釋放到腫瘤下緣2 cm，游離直腸兩側(cè)。

LACR組：釋放腫瘤后沖洗腸道，切開(kāi)并密封腸管，在腹壁切開(kāi)3～5 cm的切口，然后切斷腸管，同時(shí)清除腫瘤。插入吻合器以完成患者乙狀結(jié)腸和直腸的吻合，充氣注水測(cè)試確認(rèn)吻合部位是否有出血、滲漏和通暢，用生理鹽水沖洗腹腔，留置雙乳膠管于盆腔內(nèi)，并將引流管穿過(guò)腹壁抽出，解除氣腹，關(guān)閉操作孔，操作完成。

NOSES組：在腫瘤下緣≥2 cm、腫瘤上緣10～15 cm處離斷腸管，消毒會(huì)陰部，擴(kuò)肛，肛管直腸腔使用絡(luò)合碘水灌洗，切開(kāi)遠(yuǎn)端腸管，從肛門(mén)插入保護(hù)套，并將28 mm吻合器固定座穿過(guò)肛門(mén)和直腸進(jìn)入腹腔，然后將其送至乙狀結(jié)腸近端切除線以上，用卵圓鉗將含有腫瘤的腸標(biāo)本從直腸和肛門(mén)中拉出。借助腹腔鏡離斷乙狀結(jié)腸，通過(guò)主手術(shù)孔將近端腸管殘端取出，并在近端結(jié)腸上切一個(gè)0.5 cm的切口，抵釘座連接；從肛門(mén)插入一個(gè)28 mm管狀吻合器，完成吻合。注入水和空氣以檢查吻合口無(wú)滲漏和出血后放置導(dǎo)管并關(guān)閉腹腔[6]。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)一般情況、應(yīng)激指標(biāo)、肛門(mén)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活質(zhì)量的差異。術(shù)前及術(shù)后1周采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short-from health survey，SF-36）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，該量表包括8個(gè)維度，每個(gè)維度單獨(dú)計(jì)分，得分越高表明生活質(zhì)量越好[7]。術(shù)前及術(shù)后1天，收集患者的靜脈全血，并以5000 r/min的速度離心5 min分離血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)皮質(zhì)醇濃度，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

NOSES組患者術(shù)中出血量明顯少于LACR組，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于LACR組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LACR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者皮質(zhì)醇、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者皮質(zhì)醇、TNF-α水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05），但NOSES組患者皮質(zhì)醇、TNF-α水平均明顯低于LACR組（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.3 肛門(mén)功能的比較

術(shù)前，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓均降低（P＜0.05），但NOSES組患者平均靜息壓、最大靜息壓均明顯高于LACR組（P＜0.01）。（表 3）

表3 手術(shù)前后兩組患者肛門(mén)功能指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均升高，且NOSES組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于LACR組（P＜0.05）。（表 4）

表4 手術(shù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間對(duì)照組比較，P＜0.05

維度軀體功能軀體角色肢體疼痛總體健康活力社會(huì)功能情緒角色精神健康術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周9.2 3±1.0 9 1 2.0 3±2.0 7 a 9.0 9±1.0 2 1 2.1 2±1.1 3 a 1 2.9 6±2.1 3 1 4.0 5±2.2 6 a 4 8.2 2±4.7 8 5 5.2 9±4.3 6 a 1 1.2 9±2.9 7 1 4.0 6±2.1 4 a 4 7.3 7±5.1 2 5 4.6 9±5.1 2 a 1 0.4 6±2.0 1 1 3.1 8±2.2 5 a 1 1.2 8±2.2 5 1 3.4 5±2.2 7 a 9.2 1±1.1 3 1 6.2 8±2.4 1 a b 9.1 0±1.0 4 1 6.7 4±2.5 2 a b 1 2.9 5±2.0 7 1 5.2 3±2.2 6 a b 4 8.2 4±3.2 9 6 1.8 7±8.1 9 a b 1 1.3 2±2.6 5 1 6.6 8±3.4 2 a b 4 7.3 8±4.9 8 6 2.9 4±5.8 7 a b 1 0.4 5±1.9 9 1 6.5 3±3.2 6 a b 1 1.2 9±2.1 3 1 7.4 7±3.2 9 a b時(shí)間L A C R組（n=3 2 0）N O S E S組（n=1 0 0）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

LACR組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.44%（27/320），與NOSES組的7.00%（7/100）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病初期的臨床癥狀不明顯，患者臨床癥狀有血便、腹瀉和下肢水腫等[8]。目前，直腸癌主要進(jìn)行根治性手術(shù)治療，其具有良好的根治性和明顯的預(yù)后改善作用，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[9]。腹腔鏡輔助的直腸癌根治性切除術(shù)在直腸癌治療中的有效性和安全性已得到臨床證實(shí)[10]。但是，這種手術(shù)在取出標(biāo)本時(shí)需要切開(kāi)腹部，對(duì)患者機(jī)體有損傷，且不利于美觀[11]。NOSES是結(jié)直腸癌治療的新型微創(chuàng)外科手術(shù)方法，它進(jìn)一步促進(jìn)了腹腔鏡直腸外科手術(shù)的發(fā)展[12]，具有術(shù)后腹部瘢痕少的特點(diǎn)，降低了術(shù)后腹壁功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。NOSES手術(shù)對(duì)施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者腸道準(zhǔn)備有著較高的要求，術(shù)前需要準(zhǔn)確判斷腫瘤病灶位置、大小、浸潤(rùn)深度等來(lái)選擇和優(yōu)化手術(shù)方案，同時(shí)術(shù)中需要確保無(wú)菌技術(shù)、無(wú)瘤技術(shù)操作及全腔鏡下實(shí)施安全可行的消化道重建，這是手術(shù)的核心步驟，尤其是消化道重建是目前該術(shù)式的重點(diǎn)和難點(diǎn)[14]。但是，NOSES技術(shù)需要在腹腔中打開(kāi)腸道或后壁，取出標(biāo)本，然后將吻合器的吻合器座穿過(guò)肛門(mén)或陰道，可能增加術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，但在充分而嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行該技術(shù)操作可以有效地控制術(shù)后腹腔內(nèi)感染的發(fā)生[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，NOSES組患者術(shù)中出血量明顯少于LACR組，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于LACR組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LACR組（P＜0.01）。說(shuō)明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)采用NOSES可以減少直腸癌患者的出血量并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能與NOSES同時(shí)腹部與肛門(mén)操作，建立自然腔道取出標(biāo)本以避免手術(shù)損傷有關(guān)。NOSES組術(shù)中需要取出腫瘤標(biāo)本，增加了手術(shù)時(shí)間，而LACR組可以直接切開(kāi)腹部取出標(biāo)本，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛可引起身體壓力，可通過(guò)測(cè)量體內(nèi)氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平來(lái)了解患者的疼痛程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，兩組患者皮質(zhì)醇、TNF-α水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05），但NOSES組患者皮質(zhì)醇、TNF-α水平均明顯低于LACR組（P＜0.01）。分析原因是NOSES的創(chuàng)傷要比單獨(dú)使用LACR的創(chuàng)傷小，而且由于術(shù)后疼痛輕，NOSES組患者可以在手術(shù)后更早下床，并且胃腸功能恢復(fù)得更快。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓降低（P＜0.05），且NOSES組患者平均靜息壓、最大靜息壓均明顯高于LACR組（P＜0.01）。NOSES手術(shù)在保證治療效果的同時(shí)還對(duì)肛門(mén)功能的影響較小，有效保留肛門(mén)括約肌的功能。肛管的靜息壓力是控制排便的主要因素，其受肛門(mén)括約肌和骨盆神經(jīng)的影響。本研究結(jié)果分析原因是手術(shù)過(guò)程中，患者的大部分直腸均被切除，導(dǎo)致大便儲(chǔ)存功能和排便反射受到影響。手術(shù)后，NOSES組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于LACR組（P＜0.05）。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)配合NOSES可以改善患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以清除病灶并改善腫瘤侵襲風(fēng)險(xiǎn)，患者的生活質(zhì)量明顯提高[19-22]。NOSES組患者的手術(shù)方法與LACR組基本相同，只是腫瘤標(biāo)本的取出方法有所不同。NOSES在腹腔鏡下通過(guò)肛門(mén)取出標(biāo)本，不會(huì)增加腹部的手術(shù)創(chuàng)傷，這有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。兩組患者吻合口瘺、尿潴留和切口感染并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異。分析原因可能是本研究的樣本量小，術(shù)中吻合技術(shù)不熟練。但是，由于NOSES避免了腹部輔助標(biāo)本收集切口，因此減少了術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

NOSES的操作時(shí)間明顯比LACR長(zhǎng)，并且操作過(guò)程更加繁瑣。因此，在這項(xiàng)研究中，選擇的患者是具有良好心肺功能的患者，并且能夠耐受長(zhǎng)期的腹腔鏡手術(shù)。此外，接受NOSES治療的患者臨床分期早，并且腫瘤的直徑合適，數(shù)據(jù)具有說(shuō)服力。但是，這項(xiàng)研究仍然有一定的局限性，樣本量相對(duì)較小，是單中心臨床數(shù)據(jù)分析，隨訪時(shí)間相對(duì)較短可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，可以進(jìn)一步深入研究，使結(jié)果更加精確。

綜上所述，NOSES對(duì)早期直腸癌患者的療效較好，可改善術(shù)后肛門(mén)功能和生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。