黃鑫，姚晨，王建偉，馬沛，李淵

南陽市第一人民醫(yī)院1胃腸外科，2耳鼻咽喉科，3肝膽病診療中心，河南 南陽 473000

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指源于腹膜后的脂肪、神經(jīng)、結(jié)締組織、淋巴組織、生殖細(xì)胞源性、尿生殖源性的腫瘤，不包括后腹膜臟器如腎、腎上腺、胰腺及大血管的腫瘤[1]。原發(fā)性腹膜后腫瘤可分為良性和惡性兩種類型，其中惡性腫瘤多為脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性畸胎瘤等，良性腫瘤如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。原發(fā)性腹膜后腫瘤由于腹膜后腔隙較為疏松，部位較深，多數(shù)患者早期無特殊臨床癥狀，多因體檢發(fā)現(xiàn)而就診[2]。隨著腫瘤的不斷進(jìn)展，晚期患者可出現(xiàn)腹部包塊、壓迫、發(fā)熱、乏力、食欲不振等癥狀[3]。原發(fā)性腹膜后腫瘤較為少見，占全身惡性腫瘤的1%以下，但種類繁多，組織來源復(fù)雜，且惡性程度較高[4]。原發(fā)性腹膜后腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，根治性切除患者的5年復(fù)發(fā)率為10%～80%，其中惡性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)49%～88%[5]。研究顯示，手術(shù)方式、病理類型、腫瘤體積均與原發(fā)性腹膜后腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但手術(shù)方式是影響原發(fā)性腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)的首要原因[6]。腹腔鏡手術(shù)是一種新興腹部疾病的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好、恢復(fù)快等優(yōu)勢[7]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者的臨床療效及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月南陽市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②符合腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)指征；③未合并其他惡性腫瘤；④無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。虎莶v資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)麻醉；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③合并血液系統(tǒng)性疾??；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤腹腔鏡手術(shù)中需要轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=42），對照組患者采用開腹手術(shù)治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。觀察組中男26例，女22例；年齡18～75歲，平均（45.25±10.51）歲；病程6個月～10年，平均（4.95±2.05）年；病變部位：間葉組織22例，神經(jīng)組織15例，其他11例。對照組中男24例，女18例；年齡19～75歲，平均（45.57±10.46）歲；病程5個月～10年，平均（4.78±2.03）年；病變部位：間葉組織20例，神經(jīng)組織13例，其他9例。兩組患者性別、年齡、病程和病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備及內(nèi)環(huán)境準(zhǔn)備。對照組患者采用開腹手術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉氣管插管，待失去意識后在腹部臍正中做一5～6 cm的切口，并逐層撥開皮膚、脂肪、筋膜等組織，結(jié)扎主要供血血管，觀察腫瘤位置、腫塊大小情況，并切除病灶，送病理活檢，待全部操作完成后關(guān)腹、留置引流管。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，患者體位、麻醉方式同對照組，待患者失去意識后，在臍下做一橫向切口，再從切口置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?0～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar穿刺10 mm，作為主操作孔，再根據(jù)腫瘤位置、大小置入4或5枚Trocar和其他器械。觀察腫瘤位置、腫塊大小，并推開網(wǎng)膜、腸管等，觀察腫瘤與周圍組織、血管的關(guān)系，分離腫瘤周圍組織，完全暴露瘤體，腹腔鏡直視下切除瘤體及包膜，若瘤體太大，可以先將瘤體剪碎再切除取出，并將術(shù)區(qū)徹底沖洗止血，放置1～2根引流管，釋放氣腹，逐層關(guān)閉腹腔。兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間。采用血紅蛋白的變化計算出血量，血紅蛋白每下降10 g/L，累積失血量400～500 ml，紅細(xì)胞計數(shù)下降10×1012/L。②比較兩組患者腫瘤切除情況，分為姑息性切除、完整切除。③患者出院后以電話、上門或門診病歷調(diào)查的形式進(jìn)行為期6～36個月的隨訪，隨訪時間截至2020年12月，比較兩組患者的預(yù)后情況，其中預(yù)后不良指感染、復(fù)發(fā)需進(jìn)行二次手術(shù)或死亡，其余情況為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、進(jìn)食時間和胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 腫瘤切除情況比較

觀察組患者的完整切除率為93.75%（45/48），高于對照組患者的76.19%（32/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.589，P=0.018）。（表2）

表2 兩組患者的腫瘤切除情況[n（%）]

2.3 預(yù)后情況的比較

觀察組患者預(yù)后良好率為58.33%（28/48），高于對照組患者的35.71%（15/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.593，P=0.032）（表 3）；但不同病變部位兩組患者的預(yù)后良好率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。截至2020年12月，90例患者無失訪、脫落，觀察組患者總生存率為68.75%，高于對照組患者的52.38%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.023，P＞0.05）（圖1）。

圖1 觀察組（n=48）和對照組（n=42）原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者總生存曲線

表3 兩組患者的預(yù)后情況[n（%）]

表4 不同病變部位兩組患者的預(yù)后良好情況[n（%）]

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤早期癥狀不典型，不易診斷，確診時多已進(jìn)展至晚期，治療難度較大，且極易復(fù)發(fā)、治療費用昂貴，給患者及家屬經(jīng)濟(jì)和身心造成沉重負(fù)擔(dān)[9-10]。手術(shù)切除是多數(shù)腹膜后腫瘤的主要治療方法，完整徹底地切除腫瘤是降低腫瘤復(fù)發(fā)率和提高生存率的關(guān)鍵[11]。原發(fā)性腹膜后腫瘤無論良性還是惡性，均有完整的包膜，且均呈膨脹性生長，對周圍組織也有推動或擠壓作用，因此原發(fā)性腹膜后腫瘤即使是惡性或體積很大也可能會被完全切除。腹腔鏡手術(shù)通過腹部不同部位的數(shù)個小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，通過插入腹腔內(nèi)的攝像頭拍攝的各種臟器圖像，手術(shù)醫(yī)師采用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作完成手術(shù)，用于原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤的治療，療效較好[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)能縮短原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。這可能是因為腹腔鏡手術(shù)的切口較小、出血量較少，手術(shù)醫(yī)師能夠利用超聲刀隨時電凝止血，因此術(shù)中出血量較少；此外，手術(shù)切口小能節(jié)省切開和縫合關(guān)腹時間，可明顯縮短手術(shù)時間[13]。觀察組患者住院時間、進(jìn)食時間和胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)能改善原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)情況，這可能是因為腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、出血量少，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)和傷口愈合，因此觀察組患者的住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間均較短[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的腫瘤完整切除率高于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)治療能提高原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者的完整切除率，這可能是因為腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，可利用冷光源提供照明，通過數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過光導(dǎo)纖維傳至后級信號處理系統(tǒng)，有利于手術(shù)醫(yī)師分析判斷患者的病情，從而完整地切除腫瘤病灶[15]。觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)能改善原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者的預(yù)后，這與宋祥勇等[16]的腹腔鏡手術(shù)有利于提高肝癌患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)果一致。感染、腸梗阻、腸瘺均是原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤的常見并發(fā)癥[17]，原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤極易復(fù)發(fā)，但以局部復(fù)發(fā)為主，且不易轉(zhuǎn)移，也為二次手術(shù)提供了機(jī)會。腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥發(fā)生率較低、安全性較好，且腹腔鏡手術(shù)操作比較精細(xì)，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了較高要求，在保證病灶徹底切除的情況下不損傷其他組織臟器，因此觀察組患者的預(yù)后情況較好[18-19]。此外，不同病變部位兩組患者的預(yù)后良好率無明顯差異，這可能是因為原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，出現(xiàn)癥狀時多已進(jìn)展至晚期，預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總生存率為68.75%，高于對照組患者的52.38%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯差異。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤患者的效果較好，可提高完整切除率和預(yù)后良好率。