韓明，燕群峰，葉明寶，王亞輝，杜昌國，王延濱，任磊

咸陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 咸陽 712000

腎癌是一種起源于腎小管細(xì)胞的泌尿系統(tǒng)腫瘤，以腹部腫塊、腰痛、血尿?yàn)橹饕R床特征[1]。局限性腎癌的腫瘤細(xì)胞尚未擴(kuò)散至身體其他部位。近年來，全球腎癌發(fā)病率以每年2%的速度增長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。外科手術(shù)是治療局限性腎癌的首選方案。隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)因治療療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者術(shù)后腎功能減退，缺血性腎損傷發(fā)生率較高[4]。隨著手術(shù)方案的不斷改進(jìn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道，保留腎單位手術(shù)可最大限度地保護(hù)患者的腎功能，且術(shù)后尿毒癥、腎功能不全發(fā)生率較低，其療效及安全性也得到了認(rèn)可[5]。目前，關(guān)于腎癌患者手術(shù)方式的選擇臨床尚未達(dá)成一致，基于上述研究結(jié)果，本研究探討腹腔鏡腎癌根治術(shù)及保留腎單位手術(shù)對(duì)局限性腎癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)、遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2015年2月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI、腎臟穿刺病理活檢確診為局限性腎癌[6]；②首次手術(shù)治療；③單側(cè)腎臟手術(shù)；④病歷資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并麻醉藥物或其他藥物禁忌證；②合并腎結(jié)石、腎小球疾病等其他腎臟疾??；③雙側(cè)腎臟疾?。虎芎喜⒕裾系K；⑤隨訪過程中因其他疾病死亡；⑥腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入113例腎癌患者，根據(jù)手術(shù)治療方案的不同分為對(duì)照組（n=59）和觀察組（n=54），對(duì)照組患者給予腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療，觀察組患者給予保留腎單位手術(shù)治療。對(duì)照組中男39例，女20例；年齡（59.16±7.41）歲；腫瘤部位：左腎38例，右腎21例；腫瘤直徑（2.62±0.51）cm；體重指數(shù)（22.97±2.65）kg/m2。觀察組中男42例，女12例；年齡（59.42±7.66）歲；腫瘤部位：左腎35例，右腎19例；腫瘤直徑（2.75±0.53）cm；體重指數(shù)（23.11±2.74）kg/m2。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療，氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉（健側(cè)臥位）。于腋中線與髂嵴交界上方2 cm做一長2～3 cm的切口作為第1個(gè)操作孔，采用手指擴(kuò)張法推開腹膜和游離腹膜外脂肪建立腹膜后操作空間，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力為 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于第12肋下腋前線和腋后線做第2、3個(gè)操作孔，分別置入Trocar和操作器械。使用超聲刀清理腹膜外脂肪組織，打開Gerota筋膜，充分暴露腰肌前間隙。使用超聲刀分離腎動(dòng)脈和腎靜脈，切開血管鞘，分別用Hem-o-lok三重結(jié)扎后離斷腎動(dòng)脈及腎靜脈。然后處理腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標(biāo)本袋，延長腹側(cè)切口取出體外。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，放置引流管，縫合關(guān)閉切口。

觀察組患者給予保留腎單位手術(shù)治療，氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉（健側(cè)臥位）。選取髂嵴上方2 cm處、肋緣下腋線處、腋后線處作為Trocar穿刺點(diǎn)，建立后腹腔并維持氣腹，進(jìn)入腹膜后間隙，對(duì)腎臟及腫瘤組織進(jìn)行充分游離。保留腎單位以腎動(dòng)靜脈阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，距瘤體邊緣0.5～1.0 cm處采用電刀切開腎包膜，鈍性分離腫瘤組織后完整取出，采用肝針間斷縫合創(chuàng)面，并夾閉縫線和代替打結(jié)；縫合完畢后解除血管阻斷，將腫瘤組織送病理檢查；腎臟局部放置引流管常規(guī)引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。②手術(shù)前后，采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表（quality of life，QOL）[7]評(píng)估生活質(zhì)量，共42個(gè)條目，主要由社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能4個(gè)維度組成，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、切口感染、尿毒癥、腎功能不全等。④術(shù)后，以門診復(fù)查結(jié)合電話隨訪的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行至少6年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年2月，比較兩組患者的術(shù)后總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）1 0 7.5 9±2 0.3 9 1 1 4.6 3±2 2.5 9 4 6.2 3±8.6 5 7.3 7±1.2 8 1 0 6.6 3±2 0.1 1 1 1 3.8 7±2 2.0 8 4 5.7 1±8.4 9 7.1 6±1.0 8對(duì)照組（n=5 9）觀察組（n=5 4）

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者QOL評(píng)分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%（2/54），低于對(duì)照組患者的15.25%（9/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.281，P=0.039）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

接受保留腎單位手術(shù)治療的觀察組患者的平均隨訪時(shí)間為（55.78±5.47）個(gè)月，接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療的對(duì)照組患者的平均隨訪時(shí)間為（51.78±5.02）個(gè)月。觀察組患者的術(shù)后6年總生存率為87.30%，高于對(duì)照組患者的61.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.403，P=0.011）。（圖1）

圖1 對(duì)照組（n=59）和觀察組（n=54）腎癌患者的總生存曲線

3 討論

隨著影像診斷學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的檢出率逐漸升高，研究發(fā)現(xiàn)，腎癌占成年惡性腫瘤的2%～3%[8]。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中內(nèi)臟暴露較多，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)是目前臨床治療局限性腎癌的主要方式[9]，但因腹腔鏡腎癌根治術(shù)會(huì)對(duì)患者的腎功能造成較大損傷，治療療效尚不理想。近年來，多項(xiàng)研究分析了保留腎單位手術(shù)在腎癌患者中的治療效果[10-11]，但關(guān)于保留腎單位手術(shù)與腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)局限性腎癌患者的遠(yuǎn)期生存影響的相關(guān)研究較少。因此，本研究比較兩種術(shù)式在局限性腎癌患者中應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均無明顯差異，這與Jin等[12]的研究結(jié)果有一定差異。這可能是因?yàn)橄剃柺械谝蝗嗣襻t(yī)院開展保留腎單位手術(shù)的時(shí)間較短，多選擇腫瘤細(xì)胞較小，且位置表淺的病例，術(shù)中縫合難度較小，從而明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。多項(xiàng)研究證實(shí)，保留腎單位手術(shù)在治療局限性腎癌的療效顯著[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者均高于對(duì)照組，表明保留腎單位手術(shù)對(duì)改善患者生活質(zhì)量的效果較好。這可能是因?yàn)楸Ａ裟I單位手術(shù)可避免單側(cè)腎臟全部切除對(duì)患者造成的損傷，對(duì)患者腎功能的損傷程度更小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的6年總生存率為87.30%，高于對(duì)照組患者的61.12%，與Morrison等[15]的研究結(jié)果基本相符。表明保留腎單位手術(shù)可改善局限性腎癌患者的預(yù)后，延長生存期。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，低于對(duì)照組患者的15.25%，表明保留腎單位手術(shù)的安全性較高，或可作為局限性腎癌患者的首選治療方案。本研究中有患者進(jìn)行保留腎單位手術(shù)治療后發(fā)生尿路感染及腎功能不全。提示手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)前評(píng)估腎體積，為患者制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，從而保證腫瘤組織完整切除、精細(xì)重建，以更多保留正常腎組織；此外，需密切觀察患者的術(shù)后情況，針對(duì)性地給予抗感染藥物，以預(yù)防尿路感染。保留腎單位手術(shù)的技術(shù)難度較大，手術(shù)術(shù)中操作會(huì)影響患者的預(yù)后，部分高難度保留腎單位手術(shù)需由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿科醫(yī)師完成。本研究也存在一定的不足，納入的患者例數(shù)較少，且為回顧性研究，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析保留腎單位手術(shù)在局限性腎癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌的安全性較高，可提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。