王占奎，陳治遠(yuǎn)，耿冀洲

1空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入手術(shù)中心，西安 710032

2延安市人民醫(yī)院介入科，西安 716000

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是發(fā)生在肝內(nèi)膽管、肝細(xì)胞的一類惡性腫瘤[1]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，中國原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢，且越來越年輕化[2]。由于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者早期無典型癥狀，常在中晚期才會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性疼痛、肝大、黃疸、肝功能減退、門靜脈高壓等綜合征，致使多數(shù)患者無法進(jìn)行手術(shù)切除，因此，尋找有效且安全的治療方案已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[3]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞 化 療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療中晚期肝癌的常用手段，因該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢，受廣大臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可[4]。但研究指出，單純的TACE治療術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率較高，并不能滿足臨床治療的實(shí)際需求[5]。本研究旨在探討原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌經(jīng)選擇性TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月至2018年8月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6]中標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷；③無肝外轉(zhuǎn)移；④臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、器官衰竭等；②存在明顯的黃疸、腹腔積液、惡病質(zhì)；③本次治療前已進(jìn)行放化療或接受過其他治療；④妊娠期或哺乳期女性；⑤對(duì)本次治療存在明顯禁忌證；⑥未能接受隨訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入78例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者，按治療方法不同分為對(duì)照組（給予TACE治療，n=37）和研究組（給予TACE聯(lián)合RFA治療，n=41）。對(duì)照組中，男24例，女13例；年齡 31～71歲，平均（53.68±6.24）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)33例，B級(jí)4例。研究組中，男29例，女性12例；年齡32～72歲，平均（55.19±5.87）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)36例，B級(jí)5例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組予以TACE治療：穿刺點(diǎn)選擇股動(dòng)脈，經(jīng)腹腔動(dòng)脈至肝動(dòng)脈造影，對(duì)腫瘤的大小、位置、形態(tài)、周圍血供及動(dòng)靜脈瘺情況予以探查，將導(dǎo)管插至腫瘤供血?jiǎng)用}中后，注入1000～2000 mg 5-氟尿嘧啶、10～20 mg絲裂霉素、50～80 mg順鉑、20～40 mg多柔比星，采用超液碘化油進(jìn)行血管栓塞。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA治療：TACE治療完成2周后行RFA治療。于超聲下明確腫瘤的具體位置、大小以及數(shù)量，并根據(jù)患者的情況選取穿刺點(diǎn)，予以局部麻醉，并在超聲引導(dǎo)下將電極針穿刺入腫瘤部位，溫度設(shè)置為95～105℃，當(dāng)病灶直徑≤3 cm時(shí)，采用單針電極針消融，時(shí)間為5～8 min；當(dāng)病灶直徑＞3 cm時(shí)，采用多極針消融，時(shí)間為15～22 min。為確保完全消滅病灶，消融范圍需超出病灶外1～2 cm。結(jié)束后采用燒灼針局部止血，以防種植針道出現(xiàn)偏移。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效 參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為疾病進(jìn)展（PD）、疾病穩(wěn)定（SD）、部分緩解（PR）、完全緩解（CR）。CR：腫瘤病灶完全消失，并且1個(gè)月后復(fù)查結(jié)果不變；PR：腫瘤的病灶體積減小≥30%；SD：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD；PD：腫瘤的病灶體積增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。疾病控制率=（SD+PR+CR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（PR+CR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察兩組患者治療期間發(fā)熱、腹痛、局部出血、骨髓抑制以及感染發(fā)生情況。

1.3.3 生存情況 對(duì)患者進(jìn)行為期3年的隨訪，采用門診或住院的方式，觀察并對(duì)比兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較

研究組患者總有效率為87.80%（36/41），高于對(duì)照組的64.86%（24/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.546，P＜0.05）；研究組患者疾病控制率為97.56%（40/41），高于對(duì)照組的81.08%（30/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.088，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[n（%）]*

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為29.27%（12/41），與對(duì)照組的21.62%（8/37）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均改善或者消失。（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況

兩組患者6個(gè)月生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者1年、2年、3年生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者生存情況的比較

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是臨床上惡性程度較高的一種疾病，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌，該疾病的發(fā)病與丙肝、乙肝、肝硬化以及病毒性肝炎存在顯著相關(guān)[8]。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌發(fā)病初期病情較為隱匿，且無典型癥狀，進(jìn)展至中晚期才可觸及腫塊，出現(xiàn)黃疸、腹部疼痛、肝腎功能衰竭、上消化道出血以及肝性腦病等，而此時(shí)多數(shù)患者無法進(jìn)行手術(shù)切除治療[9]。對(duì)于不能進(jìn)行切除術(shù)者，早期常予以藥物以維持或者延緩疾病的發(fā)展，但總體效果欠佳且不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，TACE在原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用[10]。TACE通過往肝動(dòng)脈內(nèi)推注栓塞劑或化療藥物，選擇性地阻斷腫瘤細(xì)胞的供血?jiǎng)用}，以造成腫瘤細(xì)胞的缺血、缺氧，達(dá)到阻斷腫瘤細(xì)胞生長途徑、消除微小轉(zhuǎn)移病灶的作用，同時(shí)推注的化療藥物可保持較高的濃度，降低腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率[11]。但據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單一采用TACE治療后腫瘤細(xì)胞的完全壞死率僅為5%，剩余的腫瘤細(xì)胞仍會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)增殖、轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效并不理想[12]。RFA為一類新興技術(shù)，其通過射頻消融儀器發(fā)射電磁波，再用電極針穿刺腫瘤，使電極摩擦震顫腫瘤組織發(fā)熱，從而損傷腫瘤組織使其壞死、變形、脫落，使腫瘤消融，同時(shí)還可使腫瘤血管內(nèi)的血液出現(xiàn)凝固，以達(dá)到阻斷腫瘤血供的目的，且可有效防止腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。相關(guān)研究指出，將TACE與RFA聯(lián)合治療，能提高臨床有效率，促進(jìn)患者預(yù)后，但目前關(guān)于這兩者聯(lián)合治療對(duì)患者遠(yuǎn)期生存情況影響的研究較少，故本研究就此開展研究，旨在為臨床工作提供新思路[14]。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者總有效率、疾病控制率更為顯著，這與既往張炫和李曉輝[15]的研究結(jié)果相似。由此可見，將TACE聯(lián)合RFA應(yīng)用在原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者的治療中，可有效提高患者的療效。兩組患者發(fā)熱、感染、腹痛以及局部出血并發(fā)癥發(fā)生情況并無顯著差異，且經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均改善或者消失，說明聯(lián)合治療后不會(huì)增加并發(fā)癥，具有一定安全性。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者1年、2年、3年生存率均低于研究組（P＜0.05），可見聯(lián)合RFA治療可顯著提高患者的生存率。值得注意的是，雖然聯(lián)合RFA治療并未明顯提高并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于局部出血以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床仍需提高警惕，需加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的觀察，并及時(shí)予以止血以及抗感染等處理。

綜上所述，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌經(jīng)選擇性TACE聯(lián)合RFA治療療效確切，可有限延長患者的生存時(shí)間，臨床應(yīng)用前景可觀。