高蕊，張秋艷

鞍山市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，遼寧 鞍山 114036

胃癌早期多無明顯癥狀，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)食欲減退、便秘、胃痛、胃潰瘍、便血、惡心嘔吐等癥狀，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第二位，是一種發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后較差的惡性腫瘤[1-3]。臨床對早期胃癌的診斷多依據(jù)腫瘤細(xì)胞是否浸潤至肌層評估嚴(yán)重程度，因此，早期胃癌主要是指病灶僅局限于胃組織黏膜內(nèi)及黏膜下層，惡化程度與腫瘤病變大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無明顯相關(guān)性[4-5]。目前，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療早期胃癌的效果顯著，5年生存率較高，但由于開腹手術(shù)的創(chuàng)口較大，患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，可在一定程度上損傷消化道，影響患者的預(yù)后，限制了其臨床應(yīng)用。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用廣泛，由于內(nèi)鏡切除術(shù)僅切除部分病灶，對消化系統(tǒng)的損傷較小，因此，針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的早期胃癌患者，多選擇內(nèi)鏡切除術(shù)治療。目前，針對早期消化系統(tǒng)腫瘤及癌前病變患者，臨床多采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）及內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）進(jìn)行治療，療效相當(dāng)，均具有微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但二者切除的病灶直徑存在一定差異，EMR可切除直徑≤2 cm病變，ESD可切除直徑＞2 cm病變[6-8]。鑒于此，本研究探討ESD與EMR治療早期胃癌的療效及對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月鞍山市腫瘤醫(yī)院收治的早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腫瘤標(biāo)志物及胃鏡檢查確診為胃癌，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌[9]；②病變位于胃上皮，且侵犯至胃黏膜下層，無浸潤轉(zhuǎn)移；③符合ESD、EMR的手術(shù)指征；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能障礙；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎酆喜⒛δ芗懊庖吖δ苷系K；④無手術(shù)禁忌證。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例早期胃癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者給予EMR治療，觀察組患者給予ESD治療。對照組中男27例，女18例；年齡（63.25±2.05）歲；腫瘤直徑（13.01±2.65）mm；腫瘤部位：胃竇部19例，胃底賁門部16例，胃體部10例。觀察組中男25例，女20例；年齡（63.23±2.13）歲；腫瘤直徑（12.25±3.21）mm；腫瘤部位：胃竇部18例，胃底賁門部15例，胃體部12例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者給予EMR治療，確定病灶位置后，于病灶周圍黏膜處注射甘油果糖及亞甲藍(lán)混合液，確保病灶抬起后，將內(nèi)鏡前端套上裝有高頻圈套器的透明帽套，利用負(fù)壓吸引原理，將病變黏膜吸入透明帽內(nèi)，采用高頻圈套器進(jìn)行切割，直徑較大病灶可分次切割，病灶清除完全后電凝止血或止血藥止血，必要時(shí)可采用鈦夾止血。

觀察組患者給予ESD治療，確定病灶后，利用HOOK Knife切開刀做一電凝標(biāo)記，于病灶邊緣0.5～1.0 cm處多點(diǎn)注射甘油果糖與美藍(lán)混合液，至病灶黏膜抬起后，利用HOOK Knife切開刀沿病灶邊緣切開，剝離黏膜下層，剝離過程中為確保剝離層次始終位于黏膜下層，需反復(fù)注射混合液。剝離過程中可采用電凝止血，手術(shù)創(chuàng)面采用止血鉗或氬離子血漿凝固術(shù)予以血管凝固，必要時(shí)可對創(chuàng)面予以金屬夾縫合。

兩組患者均由具有相同資歷及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前8 h禁食禁水，術(shù)前20 min口服2%利多卡因10 mg，建立靜脈通路，全身麻醉。兩組患者均于術(shù)后常規(guī)禁食24 h，針對存在出血、胃穿孔、使用鈦夾者，根據(jù)具體情況適當(dāng)延長禁食時(shí)間，并關(guān)注患者術(shù)后情況，逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后常規(guī)抗炎、止血及補(bǔ)液處理。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者腫瘤切除情況：完全切除，腫瘤病灶切除完整，未見腫瘤細(xì)胞于基底及邊緣部存留，可多次切除；大塊切除，一次性切除胃部病灶；治愈性切除，于完全切除的標(biāo)準(zhǔn)上滿足《日本胃癌治療指南》[10]中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。②比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括病灶切除面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。③術(shù)前及術(shù)后7天，抽取兩組患者靜脈血5 ml，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，包括PGⅠ、PGⅡ，并計(jì)算PGⅠ/PGⅡ。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃穿孔、切口感染、術(shù)中大出血、消化道梗阻。⑤術(shù)后對兩組患者進(jìn)行為期3年的隨訪，比較兩組患者的預(yù)后情況，包括生存、復(fù)發(fā)情況，以術(shù)后1年內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物檢測及胃鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評估，若出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常及新發(fā)病灶即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況的比較

觀察組患者大塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 兩組患者腫瘤切除情況的比較[n（%）]

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，病灶切除面積明顯大于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，VAS評分明顯低于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 血清PG 水平的比較

術(shù)前，兩組患者PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于本組術(shù)前，PGⅡ水平均明顯低于本組術(shù)前，且觀察組PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于對照組，PGⅡ水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清PG水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生胃穿孔0例、切口感染1例、消化道梗阻1例、術(shù)中大出血0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45）；對照組發(fā)生胃穿孔0例、切口感染3例、消化道梗阻2例、術(shù)中大出血3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%（8/45）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P=0.044）。

2.5 遠(yuǎn)期預(yù)后的比較

兩組患者局部復(fù)發(fā)率、1年生存率、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況[n（%）]

3 討論

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，2015年江蘇省消化道早癌學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道，中國消化道惡性腫瘤的發(fā)病率占全球42%，其中胃癌以每年40萬例的速度增長，居全球首位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。相關(guān)研究結(jié)果表明，臨床分期是影響胃癌患者生存情況的重要因素，早期胃癌患者的5年生存率為80%～90%，而進(jìn)展期患者5年生存率更低，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善患者預(yù)后和延長生存期的重要方式[12-14]。目前，臨床多采用外科手術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胃癌，但手術(shù)創(chuàng)口大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，因此有研究顯示，針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的早期胃癌患者，胃癌根治術(shù)屬于過度治療[15-17]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，使早期胃癌患者完成治愈性病灶切除成為可能。

EMR是內(nèi)鏡技術(shù)中一種安全性較高、易耐受、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快的傳統(tǒng)治療方式，近年來，隨著套扎器法、黏膜分片切除法、透明帽法等方式逐漸發(fā)展，EMR也隨之不斷更新、完善、成熟，成為早期胃癌患者的常用治療方法，但EMR對伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑＞2 cm病灶的治療存在一定局限，無法全部切除，易復(fù)發(fā)[18-19]。ESD是基于EMR的一種全新的治療手段，可切除＞2 cm的病灶，與EMR相比，ESD在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可精準(zhǔn)切除黏膜下層的病灶組織，且符合完整切除的標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者大塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于對照組；手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，病灶切除面積明顯大于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，VAS評分和并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組；但兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、1年生存率、3年生存率均無明顯差異。表明ESD切除效果更佳，圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，且遠(yuǎn)期預(yù)后與EMR無明顯差異。這可能是因?yàn)镋SD可大范圍切除病灶及瘢痕樣病灶，降低了復(fù)發(fā)率，EMR切除過程中，會(huì)受到病變范圍、切除技術(shù)、病灶位置等復(fù)雜因素的影響，因此整塊切除率較低，復(fù)發(fā)率較高[22-23]。本研究兩組患者局部復(fù)發(fā)率無明顯差異，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。同時(shí)，ESD的手術(shù)時(shí)間明顯長于EMR，這主要與其操作復(fù)雜有關(guān)，但ESD手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標(biāo)明顯優(yōu)于EMR患者，這主要是因?yàn)镋SD病灶剝除過程中，利用了特殊器械可有效減輕疼痛及創(chuàng)傷，同時(shí)利用電凝、止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)予以血管凝固止血，可提高止血效果，且不影響病灶切除效果[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于本組術(shù)前，PGⅡ水平均明顯低于本組術(shù)前，且觀察組PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于對照組，PGⅡ水平明顯低于對照組。表明ESD可有效改善胃酸分泌及胃黏膜萎縮情況，提高胃底主細(xì)胞PGⅠ分泌能力，提高胃黏膜腺體功能。這可能是因?yàn)镋SD在切除胃癌的病灶的基礎(chǔ)上，可極大地促進(jìn)胃部腺體功能及細(xì)胞恢復(fù)，糾正PG分泌異常情況。

綜上所述，ESD可有效切除早期胃癌組織，促進(jìn)胃功能恢復(fù)，改善PG異常情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與EMR的遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯差異。