劉洋，丁祥璽，李姿員

平頂山市婦幼保健院外科，河南 平頂山 467000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性身心健康，目前的治療以手術(shù)切除為主，綜合治療為輔，手術(shù)是早期乳腺癌患者重要的基礎(chǔ)治療手段，但乳房切除易使患者產(chǎn)生負性心理，尤其對于年輕的女性患者，因此，近年來選擇保留乳房的乳腺癌切除術(shù)和乳房重建術(shù)患者比例逐年升高[1]。目前臨床按照乳房重建時機可以分為乳腺癌術(shù)后即刻重建和延遲重建，前者是在開展乳腺癌改良根治術(shù)同時進行乳房重建，后者則是術(shù)后完成化療放療等治療后開展Ⅱ期乳房重建，通過在術(shù)后埋植軟組織擴張器，Ⅱ期重建時取出并更換乳房硅凝膠假體進行延遲再造術(shù)，但是目前如何選擇乳房重建時機尚未達成一致，探討乳房重建時機對乳腺癌手術(shù)患者有重要意義[2]。本研究探討全乳切除術(shù)后延遲與即刻重建術(shù)在中青年乳腺癌患者中的價值，以期為臨床提供指導和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月平頂山市婦幼保健院收治的中青年乳腺癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌；②年齡30～50歲，均為女性；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④單發(fā)病灶，腫瘤未侵及乳頭及乳暈，且距乳頭≥3.0 cm。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神疾病、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病等；③瘢痕體質(zhì)。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入104例中青年乳腺癌患者，根據(jù)治療方案分為即刻組（n=60）和延遲組（n=44），即刻組患者乳腺癌根治術(shù)后給予即刻乳房重建術(shù)，延遲組患者乳腺癌根治術(shù)后6～12個月給予乳房重建術(shù)。兩組患者年齡、文化程度、腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

即刻組患者乳腺癌根治術(shù)后即刻進行乳房重建，患者麻醉滿意取仰臥位，距離腫物邊緣5 cm左右做一橫梭形切口，游離皮膚和淺筋膜，切除乳腺和周圍脂肪組織，清掃腋窩淋巴結(jié)，標本切除后留置引流管，紗布墊加壓后胸帶固定。采用自體組織進行乳房重建，術(shù)前設(shè)計皮瓣區(qū)域，于臍上1.0 cm至陰阜上兩側(cè)位于髂前上棘內(nèi)，切取橫行腹直肌肌皮瓣，自腹直肌前鞘向上游離，越過肋弓邊緣，向胸部皮下做隧道，將皮瓣通過隧道移植至前胸部固定，在臍部開口建立新的肚臍，縫合腹部切口。然后對乳房進行塑形，于對側(cè)乳房下皺襞處固定皮瓣，在胸部組織形成新的乳房下皺襞，修剪后縫合切口。術(shù)后2周內(nèi)行乳頭、乳暈再造手術(shù)。

延遲組患者乳腺癌根治術(shù)后6～12個月行乳房重建術(shù)，乳腺癌根治術(shù)后放置擴張器，放化療后更換假體。

1.3 觀察指標和評價標準

①治療前和治療12個月，采用客觀評分法評估兩組患者的乳房外觀，包括乳房外形、對稱性、皮膚質(zhì)地及彈性、皮膚凹陷程度、乳頭移位距離等維度，評分31～35分為優(yōu)，26～30分為良，21～25分為一般，＜21分為差。②治療前和治療6個月，比較兩組患者的血清腫瘤標志物水平，包括糖類抗原15-3（carbohydrate antigen 153，CA15-3）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。③治療前和治療6個月，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[3]評估兩組患者的負性情緒，SAS 評分≥50分表明存在焦慮，且評分越高焦慮程度越嚴重，SDS評分≥53分表明存在抑郁，且評分越高表明抑郁程度越嚴重。④治療前和治療12個月，采用乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[4]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括共性模塊和乳腺癌特異性模塊，共5個維度36個條目，即生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注，總分144分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后采用門診或電話、微信公眾號推送等方法對兩組患者進行為期12個月的隨訪，隨訪時間截至2020年10月，記錄兩組患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳房外觀評價

兩組患者的乳房外觀比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.290，P=0.732）。（表2）

表2 兩組患者的乳房外觀情況[n（%）]

2.2 血清腫瘤標志物水平的比較

治療前和治療后，兩組患者血清CA15-3、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清CA15-3、CEA水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

指標C A 1 5 3（U/m l）C E A（n g/m l）治療前治療后治療前治療后7 0.0 2±1 2.2 8 2 0.0 5±3.7 8*2 4.1 0±9.1 6 4.6 7±1.0 3*6 7.2 0±1 1.2 7 1 9.2 0±4.1 1*2 5.5 9±9.9 2 4.3 3±1.0 0*時間延遲組（n=4 4）即刻組（n=6 0）

2.3 負性情緒的比較

治療前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組治療前，且即刻組患者SAS、SDS評分均低于延遲組，差異均有統(tǒng)計學意（P＜0.05）。（表 4）

表4 治療前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

治療前和治療后，兩組患者FACT-B量表各維度評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FACT-B量表各維度評分和總分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者FACT-B量表評分的比較（±s）

表5 治療前后兩組患者FACT-B量表評分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

維度生理狀況社會/家庭狀況情感狀況功能狀況附加關(guān)注總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2 0.3 3±1.8 2 2 5.2 0±1.8 9*2 1.1 7±1.8 0 2 6.6 9±2.0 4*1 5.5 8±2.0 0 1 9.9 0±1.8 8*1 8.8 2±1.9 1 2 2.2 9±1.9 5*2 1.1 8±2.1 2 3 0.3 0±1.8 2*9 7.2 8±3.4 3 1 2 4.6 0±4.4 2*1 9.7 8±2.0 1 2 4.5 2±2.0 0*2 0.2 2±1.9 2 2 6.1 0±1.8 8*1 5.5 2±1.8 8 2 0.0 3±2.0 0*1 8.4 0±1.7 2 2 3.0 2±2.1 2*2 1.0 4±1.9 5 3 1.0 1±2.0 3*9 5.9 2±4.0 1 1 2 5.8 0±4.1 1*時間即刻組（n=6 0）延遲組（n=4 4）

2.5 復發(fā)轉(zhuǎn)移情況的比較

截至2020年10月，即刻組復發(fā)轉(zhuǎn)移5例，復發(fā)轉(zhuǎn)移率為8.33%（5/60），延遲組發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，復發(fā)轉(zhuǎn)移率為13.64%（6/44），兩組患者術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.298，P=0.585）。

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康的常見惡性腫瘤，占女性全部惡性腫瘤的1/4，隨著中國工業(yè)化的發(fā)展及生活水平的提高，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，世界范圍內(nèi)每年新發(fā)乳腺癌近130萬例，嚴重威脅患者的生命安全，影響生活質(zhì)量[5-6]。目前臨床治療已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學的模式轉(zhuǎn)變，乳腺癌治療也出現(xiàn)了明顯變化，但手術(shù)仍是唯一可以根治乳腺癌的方式，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)效果顯著，但會嚴重破壞女性身體外觀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后[7]。乳腺癌改良根治術(shù)保留了胸大肌，僅切除胸小肌，可保留患者的胸廓外形與上臂內(nèi)旋、內(nèi)收等功能，廣泛應用于臨床[8-9]。

研究顯示，進行乳房重建與不進行乳房重建的乳腺癌患者的遠期生存率相似，為乳房重建在腫瘤治療的安全方面提供了有利證據(jù)，但何時開展乳房重建術(shù)臨床尚未達成一致[10]。即刻乳房重建可以減少手術(shù)次數(shù)和總體花費，且由于最大限度地保留了乳房皮膚，不會產(chǎn)生瘢痕，可以再造更加對稱和外形完美的乳房，有研究報道，國外接受乳房再造的患者即刻乳房重建術(shù)率超過80%[11]。即刻乳房重建可使患者免受乳房缺失造成的心理負擔，對患者的心理恢復有正性影響，即刻乳房重建術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒明顯減輕，自我形象認可及滿意程度明顯增加，與本研究結(jié)果相似[12-13]。延遲即刻重建手術(shù)患者仍會承受一段時間乳房缺失的刺激，有研究報道，再造乳房患者皮膚感覺異常，如感覺缺失、麻木、遲鈍或高度敏感等，會使患者認為這不是自己的乳房，產(chǎn)生排斥心理，影響手術(shù)滿意度，還會給患者帶來意外傷害，如遲鈍的乳房皮膚沒能及時傳導外界的異常，患者無法及時做出反應，從而使再造乳房受到損傷[14-15]。單純從對患者的治療效果及對乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)情況進行分析，本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移情況和腫瘤標志物水平均無明顯差異，且遠期生活質(zhì)量也沒有差異，因此何時開展乳房重建還需要根據(jù)患者自身意愿及具體情況分析選擇。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者乳房外觀無明顯差異，術(shù)后FACT-B量表各維度評分和總分也無明顯差異，提示不同時機進行乳腺癌乳房重建對乳房外觀和生活質(zhì)量無明顯影響。兩組患者CA15-3、CEA水平及術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率無明顯差異，提示兩種手術(shù)方法在降低腫瘤標志物和術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移方面的效果相當。治療后，即刻組患者SAS、SDS評分均低于延遲組，提示延遲組患者乳房重建前的一段時間負性情緒較明顯，因此，延遲乳房重建的患者應密切關(guān)注其心理狀態(tài)。本研究比較延遲乳房重建和即刻乳房重建對乳腺癌患者的影響，應根據(jù)患者的具體情況合理選擇乳房重建時機，但由于延遲乳房重建會對女性外觀在一定時期內(nèi)產(chǎn)生明顯影響，因此要注重對患者進行心理疏導，減輕患者的負性心理。同時本研究納入的樣本量較小，還需進一步擴大樣本量深入論證。

綜上所述，全乳切除術(shù)后即刻乳房重建可減輕乳腺癌患者的負性情緒，但乳房外觀、遠期生活質(zhì)量與延遲重建術(shù)無明顯差異。