趙雄飛，徐冬梅，張偉，吳軍，賈杰，徐鵬

綿陽市第三人民醫(yī)院胸心外科，四川 綿陽 621000

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，嚴重影響患者的生命健康。手術切除是可切除食管癌的主要治療方案。開放食管癌根治術（open esophagectomy，OE）的創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者的生活質(zhì)量和遠期療效均具有較大影響[1]。微創(chuàng)食管癌根治術（minimally invasive esophagectomy，MIE）可在保證臨床療效的同時，減少患者的手術創(chuàng)傷，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，而且能夠促進患者術后康復，有利于改善患者的預后，提高患者的無瘤生存期[2-3]。近年來，越來越多的研究顯示新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）聯(lián)合手術治療能夠延長局部進展期食管癌患者的生存期并改善其生活質(zhì)量[4-5]。本研究探討了局部進展期食管癌患者NCRT后MIE的臨床療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2019年3月于綿陽市第三人民醫(yī)院接受手術治療的局部進展期食管癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為食管癌，病理類型為鱗狀細胞癌；②經(jīng)規(guī)范的體格檢查和影像學檢查符合臨 床分期 cT3～4aN0～2M0；③術前進行NCRT；④手術方式為MIE或OE；⑤年齡≤75歲；⑥一般狀況良好，心肺功能及其他臟器功能正常；⑦病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②無法耐受手術或存在手術禁忌證。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入135例患者。根據(jù)手術方式的不同將患者分為OE組（n=62）和MIE組（n=73）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方案

1.2.1 NCRT 采用常規(guī)分割，2.0 Gy/d，每周5天，總劑量為40 Gy。臨床靶區(qū)超過腫瘤上下緣3 cm及其周圍縱隔組織。放療同期采用紫杉醇+順鉑（TP）方案化療，紫杉醇135 mg/m2+順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，每3周1次，共治療2次。同時為患者實施保肝、護胃等治療。治療結(jié)束后4～6周應用CT對患者的上消化道進行影像學檢查，然后進行OE或MIE。

1.2.2 手術治療 NCRT結(jié)束1個月后進行手術治療。手術方式均遵循腫瘤根治性手術的無瘤操作規(guī)范和原則。OE組患者采用常規(guī)開放下經(jīng)右胸三切口及兩切口食管癌根治術?；颊呷∽髠?cè)仰臥位，全身麻醉下雙腔氣管插管靜脈復合麻醉成功后，于右胸前外側(cè)第4肋間做一長約15 cm的切口，探查病變部位，進行胸段食管游離和胸部相關淋巴結(jié)清掃。胸部手術完成后，采用平臥位對左頸部與腹部進行手術，進行腹腔段食管游離和腹部相關淋巴結(jié)清掃。游離胃并制成管狀胃。MIE組患者采用MIE及二野淋巴結(jié)清掃術。患者麻醉后，在全腔鏡下游離食管，同時清掃淋巴結(jié)。確認胸腔內(nèi)無活動性出血后，將胸腔閉式引流管置于各個鏡孔處，縫合各切口。然后進行腹腔鏡操作，在腹腔鏡下游離胃并進行淋巴結(jié)清掃。胃游離完畢后，解除氣腹，在劍突下做正中切口，將游離胃、食管拖出腹腔，應用直線型切割縫合器制成一個直徑為3～5 cm的管狀胃。在胸鎖乳突肌胸骨頭上兩橫指處做一個長6～8 cm的切口，游離頸段食管至咽部，將食管及胃從頸部切口牽出，最后將食管及胃在頸部用管型吻合器吻合。于頸部、腹腔放置引流管，逐層關閉切口，術畢。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔引流管留置時間及術后住院時間。比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后感染、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、吻合口瘺、食管氣管瘺、反流性食管炎和胃炎。比較術后12、18、24個月兩組患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標的比較

MIE組患者的手術時間、胸腔引流管留置時間、術后住院時間均明顯短于OE組，術中出血量明顯少于OE組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于OE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均無呼吸衰竭、肺栓塞、乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生，均未進行再次氣管插管及二次手術。兩組患者術后感染、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、吻合口瘺、食管氣管瘺的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。OE組患者反流性食管炎和胃炎的發(fā)生率均高于MIE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 術后復發(fā)轉(zhuǎn)移情況的比較

兩組患者術后1個月內(nèi)均無死亡病例，術后隨訪1～24個月，平均隨訪18個月。術后12、18、24個月，兩組患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后復發(fā)轉(zhuǎn)移情況[n（%）]

3 討論

中國是食管癌的高發(fā)國家，流行病學資料顯示，1990—2016年，中國居民食管癌的發(fā)病率和病死率分別增長3.52%和31.84%[6]。目前，手術仍然是可切除食管癌的主要治療方法。單純的手術治療已不再成為治療非早期食管癌的標準模式，近年來，學者們進行了食管癌多種治療模式的探討，NCRT后接受手術治療的食管癌患者可獲得比單純接受手術治療的患者更好的長期生存，術前NCRT聯(lián)合手術的多學科綜合治療模式越來越受到人們的重視和研究。中國食管癌外科治療概況大數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，22.0%的食管癌患者接受了術前NCRT，而且以同期放化療為主[7]。研究表明，食管癌術前NCRT可通過促進凋亡程序?qū)崿F(xiàn)病理消退，縮小腫瘤體積，提高腫瘤局部控制率，降低術中腫瘤擴散的風險，提高根治性手術切除率，從而減少淋巴結(jié)陽性率和術后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率，明顯改善患者預后[8-9]。Yan等[10]對30例晚期胸段食管鱗狀細胞癌患者進行NCRT，包括調(diào)強適形放療（40～44 Gy/20～22 f，2 Gy/f）和化療（紫杉醇+洛巴鉑化療2個周期），結(jié)果顯示，2例（6.7%）患者完全緩解，26例（86.7%）患者部分緩解，客觀緩解率為100%，所有患者均成功接受了根治性手術，R0切除率為100%，病理學完全緩解率為33.3%。Sihag等[11]研究顯示，新輔助免疫治療和標準放化療聯(lián)合治療局部晚期食管癌后，食管切除術是安全可行的。國外的薈萃分析結(jié)果顯示，對于可切除食管癌患者來說，與單純手術相比，NCRT聯(lián)合手術顯示出了生存優(yōu)勢，是提高可切除食管癌患者生存率的最有效策略[12]。

本研究結(jié)果顯示，MIE組患者的手術時間、胸腔引流管留置時間、術后住院時間均明顯短于OE組，術中出血量明顯少于OE組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于OE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明NCRT后接受MIE患者的手術相關指標優(yōu)于接受OE的患者，MIE更有利于患者術后恢復。近年來的研究顯示，MIE可借助胸腹腔鏡的優(yōu)勢，術中獲得良好的視野，降低術中操作時間，有利于手術的精細處理，進而減少血管和神經(jīng)損傷，具有手術創(chuàng)傷小、近期并發(fā)癥少的特點，其腫瘤學切除效果與傳統(tǒng)開放手術相當[13-14]。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是腫瘤切除效果的常用評價指標，對于指導術后治療具有重要意義。MIE可保證淋巴結(jié)清掃得更加精細和安全，能達到或超過OE的水平。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后感染、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、吻合口瘺、食管氣管瘺的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示局部進展期食管癌NCRT后MIE是安全的。一項納入57項研究共包含15 790例可切除食管癌病例的薈萃分析結(jié)果顯示，與接受OE治療的患者相比，接受MIE治療的患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和院內(nèi)死亡率均較低[15]。本研究結(jié)果還顯示，OE組患者反流性食管炎和胃炎的發(fā)生率高于MIE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？赡苁且驗镸IE治療中制作了管狀胃，明顯減少了胃的面積，促進了胃分泌功能和運動功能的早期恢復。術后12、18、24個月，兩組患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但長遠的治療效果尚需定期隨訪并進一步觀察以明確。

綜上所述，局部進展期食管癌NCRT后MIE治療是一種安全、可行的食管癌綜合治療模式，與OE相比，MIE未增加術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，且其創(chuàng)傷更小，患者術后住院時間較短，機體恢復更快。