楚英娜，宋利革，李蕾，孫玲，康志強

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州 450007

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展及人類生活水平的提升，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加[1]。目前的研究認為結(jié)腸癌由某些不良的生活習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳因素等引發(fā)，臨床表現(xiàn)為腸梗阻和腹部包塊等[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來結(jié)腸癌合并糖尿病的發(fā)病率也在逐年上升[3]。目前，針對結(jié)腸癌的治療多以外科手術(shù)為主，但合并糖尿病的結(jié)腸癌患者因血糖水平較高導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝失調(diào)[4]，繼而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致手術(shù)危險性增加，且術(shù)后感染的風(fēng)險也增加。可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）是一種免疫球蛋白，參與體內(nèi)多種炎性反應(yīng)及免疫過程[5]。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是機體中組織或器官受到某些因子攻擊導(dǎo)致?lián)p傷時而迅速增加的一種急性蛋白[6]。本研究探討結(jié)腸癌合并糖尿病患者血糖水平與sICAM-1、CRP的關(guān)系及術(shù)后感染的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的結(jié)腸癌合并糖尿病患者。納入標準[7]：①符合結(jié)腸癌診斷標準且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；②臨床資料完整；③經(jīng)糖耐量試驗確診為糖尿病。排除標準[8]：①合并其他感染性疾?。虎诤喜⒏文I功能障礙；③無法進行正常交流或合并精神疾?。虎芎喜⑵渌麗盒阅[瘤或嚴重感染。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入168例患者，男 75例，女 93例；年齡 40.3～50.5歲，平均（45.4±2.5）歲；結(jié)腸癌合并糖尿病病程：0～1年68例，1～2年100例，結(jié)腸癌合并糖尿病平均病程為（1.4±0.3）年。根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)后感染將患者分為觀察組（n=68，術(shù)后感染）和對照組（n=100，術(shù)后無感染）。觀察組中，男30例，女38例；年齡40.3～50.5歲，平均（45.4±2.5）歲；結(jié)腸癌合并糖尿病病程：＜1年33例，1～2年35例，結(jié)腸癌合并糖尿病平均病程為（1.4±0.8）年。對照組中，男45例，女55例；年齡40.4～50.5歲，平均（45.4±2.5）歲；結(jié)腸癌合并糖尿病病程：＜1年35例，1～2年65例，結(jié)腸癌合并糖尿病平均病程為（1.3±0.5）年。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

抽取患者住院期間的清晨空腹靜脈血5 ml，3500 r/min離心5 min，取上層血清置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗[9]檢測患者的血清sICAM-1（正常參考值≤211.0 μg/L[10]）和CRP水平（正常參考值0.8～8.0 mg/L[11]）。采用流式細胞儀檢測患者的外周血輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）及調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）水平。檢測患者的空腹血糖，3.9～6.1 mmol/L為控制良好，超過6.1 mmol/L則為控制不佳。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后7天）sICAM-1、CRP和血糖水平，比較術(shù)后7天兩組患者的外周血Th17和Treg水平。分析術(shù)后7天血糖水平與sICAM-1、CRP水平的相關(guān)性，分析結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)分析法進行相關(guān)性分析；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sICAM-1、CRP及血糖水平的比較

兩組患者圍手術(shù)期各時間點（術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后7天）的血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=0.262、0.738，P＞0.05）。術(shù)前，兩組患者的sICAM-1、CRP及血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1天和術(shù)后7天，兩組患者的sICAM-1、CRP水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的sICAM-1、CRP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的血糖水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期sICAM-1、CRP及血糖水平的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期sICAM-1、CRP及血糖水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標s I C A M-1（μ g/L）C R P（m g/L）血糖（m m o l/L）術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后7天1 1 4.0 6±9.2 6 1 7 6.8 9±1 2.4 8 a b 2 1 6.0 8±9.4 6 a b 2.1 8±1.0 9 2.7 7±1.0 0 a b 3.5 1±0.7 4 a b 6.1 9±1.0 6 6.2 0±2.2 6 6.4 4±0.7 9 a b 1 1 4.3 3±1 0.4 2 1 2 5.4 9±1 3.7 5 a 1 3 7.2 8±1 1.0 7 a 2.1 6±1.1 2 2.4 2±0.9 9 a 2.4 0±0.5 6 a 6.2 3±1.2 2 6.0 1±1.4 6 6.2 3±0.5 2時間觀察組（n=6 8）對照組（n=1 0 0）

2.2 外周血Th17、Treg水平的比較

術(shù)后7天，觀察組患者的外周血Th17/CD4+、Th17/Treg均明顯高于對照組，Treg/CD4+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后7天兩組患者外周血Th17、Treg水平的比較（±s）

表2 術(shù)后7天兩組患者外周血Th17、Treg水平的比較（±s）

組別觀察組（n=6 8）對照組（n=1 0 0）t值P值7.8 1±1.0 6 3.1 1±0.2 4 5.7 2 5 0.0 0 0 1.7 5±0.1 6 3.7 5±0.4 1 3.4 9 5 0.0 0 8 4.3 3±0.9 2 0.8 8±0.2 6 5.7 3 3 0.0 0 0 T h 1 7/C D 4+（%）T r e g/C D 4+（%）T h 1 7/T r e g

2.3 圍手術(shù)期血糖水平與sICAM-1、CRP水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者圍手術(shù)期血糖水平與sICAM-1、CRP水平均呈正相關(guān)（r=0.717、0.391，P=0.029、0.004），對照組患者圍手術(shù)期血糖水平與sICAM-1、CRP水平均呈正相關(guān)（r=0.106、0.185，P=0.044、0.037）。

2.4 結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、腫瘤直徑均不是結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的影響因素（P＞0.05），圍手術(shù)期血糖控制情況、sICAM-1及CRP水平均可能是結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染影響因素的單因素分析（n=168）

2.5 結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染影響因素的多因素分析

以sICAM-1、CRP水平及血糖控制情況為自變量，患者術(shù)后感染為因變量，采用Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，sICAM-1、CRP水平及血糖控制情況均是結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的獨立影響因素（P＜0.01）。（表4）

表4 結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染影響因素的多因素分析（n=168）

3 討論

惡性腫瘤合并糖尿病是一種較為復(fù)雜的綜合性疾病，而糖尿病則是臨床上易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各種不良因素的代謝性疾病[12]。本研究中，結(jié)腸癌合并糖尿病患者進行了手術(shù)治療，其術(shù)后感染情況與血糖的關(guān)系值得研究。有研究認為，以糖尿病為代表的基礎(chǔ)性疾病結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷、機體的免疫反應(yīng)會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)一定程度的感染風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天和術(shù)后7天，兩組患者的sICAM-1、CRP水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05）；以外周血Th17為代表的淋巴細胞亞群檢測結(jié)果顯示，術(shù)后7天，觀察組患者的外周血Th17/CD4+、Th17/Treg均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。分析原因可能是Th17的動態(tài)平衡對于機體（尤其是腫瘤術(shù)后患者）免疫功能的穩(wěn)定具有重要作用，并且Th17分泌的白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）能夠在一定程度上促進炎性細胞分泌相關(guān)的炎性因子及趨化因子，最終使機體內(nèi)呈現(xiàn)出大量的活化中性粒細胞，并引起其聚集[13-14]。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7天觀察組患者的外周血Treg/CD4+明顯低于對照組（P＜0.01），說明在結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的過程中，Treg對機體的自身免疫具有重要意義，一方面Th17介導(dǎo)患者術(shù)后發(fā)生自身免疫應(yīng)答，而術(shù)后感染引起的炎性反應(yīng)則會在一定程度上導(dǎo)致機體內(nèi)的病理性免疫應(yīng)答受到破壞，最終使Treg水平下降，這與鄧瑞等[15]研究結(jié)果一致。

正常情況下，細胞間黏附分子在細胞外表達量較低，而一旦機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，其水平則會顯著上升，并且可在一定程度上導(dǎo)致細胞間的黏附性大大增加，使體內(nèi)的炎性反應(yīng)放大。CRP是體內(nèi)存在感染的指示性因子，研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平可用于預(yù)測臨床感染或死亡風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天和術(shù)后7天，觀察組患者的sICAM-1、CRP水平均高于對照組（P＜0.05），兩組患者的圍手術(shù)期血糖水平與sICAM-1、CRP水平均呈正相關(guān)。這主要是由于體內(nèi)存在炎性反應(yīng)的情況下，sICAM-1和CRP水平均顯著升高，而機體的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)大大增加[17]。此外，CRP可以間接使內(nèi)皮細胞糖蛋白130有效結(jié)合白細胞介素，促進機體內(nèi)炎性因子大量釋放進入血液，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞因子過度激活。而在這一反應(yīng)過程中，外源性凝血系統(tǒng)則由此啟動，促使患者出現(xiàn)血液凝固甚至致死[18]。因此，對于結(jié)腸癌合并糖尿病患者，積極預(yù)防術(shù)后感染對于改善患者預(yù)后具有重要意義，不僅有利于控制炎性因子過度分泌所致的級聯(lián)放大反應(yīng)，還能夠改善細胞間的黏附水平。

本研究結(jié)果提示，對于合并糖尿病的結(jié)腸癌患者，術(shù)后出現(xiàn)感染可能是因為在其自身蛋白代謝障礙的基礎(chǔ)上，糖異生紊亂使相關(guān)的蛋白分解明顯增多，手術(shù)切口愈合所需的必需蛋白質(zhì)相應(yīng)缺乏，而且糖尿病基礎(chǔ)疾病影響局部的微循環(huán)，最終導(dǎo)致組織愈合相對較慢[19]。在此期間，切口內(nèi)的菌群繁殖更易導(dǎo)致術(shù)后感染。血糖狀態(tài)紊亂引起的術(shù)后感染還可能刺激患者出現(xiàn)相應(yīng)的胰島素抵抗[20]。本研究的單因素和多因素分析結(jié)果顯示，sICAM-1、CRP水平及血糖控制情況均是結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的獨立影響因素（P＜0.01）。

綜上所述，結(jié)腸癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖水平與sICAM-1、CRP水平均呈正相關(guān)，CRP、sICAM-1水平及血糖控制情況均是患者術(shù)后感染的獨立影響因素，控制炎性因子及血糖水平有利于降低患者的術(shù)后感染風(fēng)險。