李明軒，宋玥波，賈秋陽(yáng)，劉佳，SUGIMOTO Kazuo，高穎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700

肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)為一組選擇性累及脊髓前角、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以及皮層錐體細(xì)胞和錐體束的神經(jīng)變性疾病。臨床以上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮，無(wú)力及錐體束征，最終多因吞咽困難和呼吸肌無(wú)力而死亡，多數(shù)患者存活期為3～5年[1]。目前，ALS的病因病機(jī)尚不明確，治療主要以對(duì)癥治療為主。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的治療ALS藥物包括利魯唑和依達(dá)拉奉。臨床研究表明，依達(dá)拉奉通過(guò)抗氧化作用對(duì)多種神經(jīng)元細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮一定的保護(hù)作用[2]，利魯唑能夠在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期[3]，但仍無(wú)法改善患者的生存質(zhì)量，這不但給患者身心造成巨大痛苦，還對(duì)患者家庭及社會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚在發(fā)展階段且治療方法各具特色。本研究旨在采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析，以門(mén)診中ALS患者為研究對(duì)象，對(duì)高穎教授治療ALS的用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)提煉，為臨床治療提供新思路與策略。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源2012年7月至2020年9月期間就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科高穎教授門(mén)診的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究中肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南》(2012年版)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床以“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”“肌萎縮側(cè)索硬化”為第一診斷的處方；②年齡在18周歲以上；③患者病案書(shū)寫(xiě)完整，中藥處方中有明確的藥物名稱(chēng)及劑量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷或病史記錄中合并尚未得到有效控制的其他器質(zhì)性疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重疼痛、嚴(yán)重精神障礙等疾??；②患者的病歷信息記錄不詳細(xì)或遺漏中藥處方；③未規(guī)律服用中藥治療的患者。

1.4 數(shù)據(jù)采集與處理從門(mén)診病例數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例，將患者一般資料和診療信息導(dǎo)出為Excel文件，該結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(kù)由跟診醫(yī)師同步錄入，包含了患者基本信息、就診年齡、就診日期、西醫(yī)診斷、中藥處方等診療信息，同時(shí)在征求患者同意的前提下，進(jìn)行病歷及處方掃描以備份。參照《中華人民共和國(guó)藥典》[5]規(guī)范、統(tǒng)一中藥名稱(chēng)，如：“蘇子”規(guī)范為“紫蘇子”；“菖蒲”規(guī)范為“石菖蒲”；“酒萸肉”規(guī)范為“山茱萸”；“半夏”的三種炮制形態(tài)“姜半夏”“法半夏”“清半夏”規(guī)范為“半夏”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)圖和Apriori分析，并采用聚類(lèi)分析對(duì)核心中藥群進(jìn)行分類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入208例肌萎縮側(cè)索硬化癥患者，共894次就診信息，其中男性141人(524診次)，年齡(55.11±11.85)歲；女性67人(370診次)，年齡(55.31±12.54)歲。在208例患者中，患者就診回訪次數(shù)為(4.30±7.73)次，最長(zhǎng)達(dá)52次，門(mén)診回訪次數(shù)2次及以上的患者122例。觀察時(shí)間為(237.06±416.79) d，最長(zhǎng)達(dá)6年零5個(gè)月。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)通過(guò)對(duì)納入的894個(gè)處方用藥統(tǒng)計(jì)，累計(jì)藥味總數(shù)225味，其中頻次>100次的核心藥物有32味，分別為黃芪、茯苓、地黃、山茱萸、巴戟天、白術(shù)、肉蓯蓉、淫羊藿、當(dāng)歸、龜甲等。見(jiàn)表1。

表1 肌萎縮側(cè)索硬化癥核心藥物頻數(shù)表(頻次>100次)

2.3 中藥藥性統(tǒng)計(jì)對(duì)225味中藥的藥性進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，藥性總頻次為14 236次，其中溫性使用頻次最高，為7 526次(占比52.87%)；平性、寒性、熱性、涼性使用頻次分別為3 039次(占比21.35%)、2 655 次(占比18.65%)、808次(占比5.68%)、208次(占比1.46%)。見(jiàn)圖1。

圖1 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的中藥藥性頻次統(tǒng)計(jì)圖

2.4 中藥藥味統(tǒng)計(jì)對(duì)225味中藥的藥味進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，藥味總頻次24 333次，排前3位的藥味分別是甘味9 415次(占比38.69%)、苦味4 941次(占比20.31%)、辛味4 905次(占比20.16%)。見(jiàn)表2。

表2 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的中藥藥味頻次統(tǒng)計(jì)表

2.5 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)225味中藥的歸經(jīng)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，藥物歸經(jīng)總頻次為35 721次，涉及相關(guān)歸經(jīng)12條，其中排名前3位的歸經(jīng)依次為腎經(jīng)8 075次(占比22.61%)、肝經(jīng)6 752次(占比18.90%)、脾經(jīng)6 410次(占比17.94%)。見(jiàn)表3。

表3 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的中藥歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)表

2.6 中藥功效頻次統(tǒng)計(jì)根據(jù)《中藥學(xué)》[6]及《中藥大辭典》[7]對(duì)225味中藥的功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。225味中藥涉及功效類(lèi)別18種，頻次排前5位的分別是補(bǔ)虛藥7 403次(占比52.00%)、利水滲濕藥1 094次(占比7.68%)、收澀藥979次(占比6.88%)、溫里藥785次(占比5.51%)、清熱藥629次(占比4.42%)。見(jiàn)表4。

表4 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的中藥功效頻次統(tǒng)計(jì)表

2.7 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)頻數(shù)大于100的藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)圖及Apriori分析，網(wǎng)絡(luò)圖以線條粗細(xì)表達(dá)關(guān)系強(qiáng)弱，建立治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的藥物關(guān)系網(wǎng)絡(luò)模型。采用支持度(前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)、置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)與提升度(含有前項(xiàng)的條件下同時(shí)出現(xiàn)后項(xiàng)的概率與只有后項(xiàng)的概率的比值)表示藥物配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置最小支持度為15%，最低置信度85%，篩選出符合條件的藥物25組，分別是黃芪-茯苓，巴戟天-山茱萸-地黃，地黃-山茱萸-黃芪，黃芪-白術(shù)-茯苓，山茱萸-淫羊藿-黃芪等。見(jiàn)圖2，表5。

表5 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的常用藥對(duì)

圖2 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的藥物關(guān)系網(wǎng)絡(luò)模型

2.8 核心藥物聚類(lèi)分析運(yùn)用Ward聚類(lèi)法對(duì)于頻數(shù)>100次的32味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，當(dāng)截距為10時(shí)，可將治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的高頻藥物分為3個(gè)有效類(lèi)方群，第Ⅰ類(lèi)：地黃、山茱萸、肉蓯蓉、黃芪、白術(shù)、巴戟天、茯苓；第Ⅱ類(lèi)：龜甲、鱉甲、太子參、知母、當(dāng)歸、白芍、肉桂、附子、淫羊藿、萆薢；第Ⅲ類(lèi)：石菖蒲、遠(yuǎn)志、黃精、仙鶴草、麥芽、鹿角霜、紅景天、黨參、鹿角膠、甘草、牛蒡子、陳皮、烏藥、紅芪、五味子。見(jiàn)圖3。

圖3 治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的核心藥物聚類(lèi)分析圖

3 討論

肌萎縮側(cè)索硬化癥臨床以四肢、軀干、胸部、腹部肌肉逐漸無(wú)力并萎縮，從而影響運(yùn)動(dòng)、交流、吞咽和呼吸功能為主要癥狀，與中醫(yī) “筋惕肉瞤”“行走不利”“肢體痿廢不用”“呼吸不暢”等癥狀一致，故現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，ALS應(yīng)歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇[8]。近年來(lái)研究表明，與歐洲人相比，中國(guó)人群ALS的發(fā)病率和患病率比例較低，但發(fā)病年齡普遍較小[9]。西藥治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸并不盡如人意，為了改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率，中醫(yī)在治療該病時(shí)從辨證論治角度對(duì)其進(jìn)行藥物干預(yù)，以期個(gè)體化治療能為病人及其家屬帶來(lái)新的轉(zhuǎn)機(jī)與希望。高穎教授長(zhǎng)期采用中醫(yī)診療ALS，經(jīng)驗(yàn)豐富且療效顯著，故挖掘其治療方藥具有重要意義。

從分析納入的894個(gè)處方及其中225味中藥中統(tǒng)計(jì)出的前10的核心藥物分別為黃芪、茯苓、地黃、山茱萸、巴戟天、白術(shù)、肉蓯蓉、淫羊藿、當(dāng)歸、龜甲。黃芪以補(bǔ)氣、補(bǔ)虛見(jiàn)長(zhǎng)，氣利則血行，多用于久病體衰、氣虛乏力的患者，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其具有較好的抗神經(jīng)炎癥、抑制細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)免疫力等多重效應(yīng)[10-11]。茯苓健脾滲濕、寧心安神，現(xiàn)代研究表明茯苓酸具有抗炎、抗氧化等多種藥理活性[12]。地黃滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，具有抗炎、保肝等作用[13]。山茱萸以滋補(bǔ)肝腎，澀精固脫為主，研究表明山茱萸環(huán)烯醚萜苷具有保護(hù)神經(jīng)元的作用[14]。巴戟天主治腎陽(yáng)虛衰之證及筋骨痿軟之象。白術(shù)則具有“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃……”之效[15]。肉蓯蓉因“補(bǔ)而不峻，故有從容之號(hào)”[16]，補(bǔ)命門(mén)相火，滋潤(rùn)五臟，益髓強(qiáng)筋，研究顯示肉蓯蓉能夠通過(guò)對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)控作用，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)糖原的儲(chǔ)存能力，減少因劇烈活動(dòng)導(dǎo)致的能量物質(zhì)的消耗，改善疲勞狀態(tài)[17]。淫羊藿為補(bǔ)命門(mén)、益精氣、堅(jiān)筋骨之要藥，藥理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)淫羊藿甙具有抗衰老、提高骨代謝、造血及免疫功能的作用[18]。當(dāng)歸和血，可顯著提升患者造血功能，升高紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血紅蛋白含量。當(dāng)歸萃取物及當(dāng)歸多醣對(duì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯的刺激作用，可調(diào)節(jié)、恢復(fù)免疫功能[19]。龜甲具有滋陰潛陽(yáng)養(yǎng)血、益腎健骨的功效，研究表明龜甲膠可有效改善老年性癡呆病理?yè)p傷，對(duì)大鼠免疫系統(tǒng)有明顯調(diào)控作用[20-21]。通過(guò)以上分析得出，高教授臨床治療ALS多以提升機(jī)體免疫力為主。

通過(guò)對(duì)225味中藥的藥性、藥味統(tǒng)計(jì)得出，高教授治療ALS的臨床用藥性味以甘溫為主，甘能補(bǔ)虛和中，溫可助陽(yáng)行氣，因而推測(cè)ALS的病機(jī)為虛實(shí)夾雜以虛為主，所以扶正補(bǔ)虛、溫煦脾腎是主要治則?，F(xiàn)代研究證實(shí)，溫?zé)崴幙纱龠M(jìn)腎上腺釋放皮質(zhì)激素、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、促進(jìn)代謝且部分成分經(jīng)服用后可產(chǎn)生熱量出現(xiàn)溫?zé)岣衃22]。藥物歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，高教授治療ALS的臨床用藥主歸腎、肝、脾三經(jīng)?！澳I主骨”“藏先天之精”，精生髓，當(dāng)腎精充盛時(shí)四肢骨骼才會(huì)強(qiáng)健有力、活動(dòng)敏捷，故無(wú)論是腎虛在前還是久病致虛，補(bǔ)益腎臟是不可或缺的治療手段。“肝主筋”，古有云“小筋弛長(zhǎng)”且“弛長(zhǎng)為痿”，所以肝的功能正常與否也直接影響著人體活動(dòng)，與痿證的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)。又因“脾主肌肉”“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”可知補(bǔ)脾助土在治療痿證中具有重要意義[23]。

通過(guò)對(duì)225味中藥的功效統(tǒng)計(jì)來(lái)看，以補(bǔ)虛藥最多，其次是利水滲濕藥、收澀藥、溫里藥及清熱藥，因而推測(cè)門(mén)診ALS病人多虛，不管是久病體虛還是年老體虛，大多都以正氣不足為表現(xiàn)，這便與臨床常用核心藥物首位——黃芪相對(duì)應(yīng)。第二大類(lèi)為利水滲濕藥，因滲、利之濕通常為兩種，可以推知ALS體虛，以脾虛、腎虛最為常見(jiàn)。脾虛多病濕，一是痰飲，二是“清濕襲虛，則起于病下”且“腎主水”，故腎虛易使有形水分潴留，以下肢水腫明顯，宜用利水消腫治療?！端貑?wèn)·痿論》曰：“肉痿，得之于濕地也”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”[24]，表明濕的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)四肢痿軟、筋脈麻木等癥。核心藥物茯苓、白術(shù)都具有除濕之效。收澀又名“固澀”，《素問(wèn)·至真要大論》記載“散者收之”[24]，收澀是治療精氣耗散、滑脫不收的方法，常用于久病體虛、元?dú)獠还痰幕颊?，核心藥物?位——山茱萸即有此功效，固澀腎精，免其耗散，常與地黃同用。溫里及清熱兩大類(lèi)功效則是根據(jù)不同病人癥狀及體質(zhì)，辨證施治，如正氣虧虛病人常因元陽(yáng)不足，寒從內(nèi)生，需溫中祛寒法“寒者熱之”；因虛致濕的病人久而化熱，便可出現(xiàn)濕熱之象，需配合清熱功效的藥物進(jìn)行治療。

從藥對(duì)分析得出條件符合的藥物共有25組，最常出現(xiàn)的5種組合為黃芪-茯苓、巴戟天-山茱萸-地黃、地黃-山茱萸-黃芪、黃芪-白術(shù)-茯苓、山茱萸-淫羊藿-黃芪。黃芪主治脾氣虛弱、中氣下陷之證，茯苓可健脾化濕，二者合用可有補(bǔ)氣、健脾、化濕之效，加用白術(shù)則健脾除濕之力更強(qiáng)，常用于中氣虛弱、痰濕蘊(yùn)脾的癥候。地黃體軟質(zhì)黏，為補(bǔ)血益精、滋補(bǔ)腎陰、大補(bǔ)腎中元?dú)庵?，山茱萸平補(bǔ)陰陽(yáng)、益肝腎，前者以補(bǔ)為主，后者以斂為用，一補(bǔ)一斂，大補(bǔ)腎精，加黃芪則可收精氣雙補(bǔ)之功，而加巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，三者相合起陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效，用于腎中陰陽(yáng)俱損之證。山茱萸滋陰補(bǔ)益肝腎，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、壯筋骨，實(shí)驗(yàn)研究表明，淫羊藿與山茱萸有明顯的交互作用，且二者均為高劑量時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松大鼠骨密度的影響最佳[25]，二藥再加黃芪，使補(bǔ)而不滯并益氣助陽(yáng)，令其效更彰。

聚類(lèi)分析得出3類(lèi)高頻有效類(lèi)方群，Ⅰ類(lèi)由地黃、山茱萸、肉蓯蓉、黃芪、白術(shù)、巴戟天、茯苓組成，可以體現(xiàn)出高穎教授以六味地黃丸為底方進(jìn)行的加減運(yùn)用，換用肉蓯蓉、巴戟天來(lái)補(bǔ)助腎陽(yáng)，以黃芪配合使用治療脾腎之虛；Ⅱ類(lèi)由龜甲、鱉甲、太子參、知母、當(dāng)歸、白芍、肉桂、附子、淫羊藿、萆薢組成，以滋陰補(bǔ)陽(yáng)、益腎化濁為核心，配伍上攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)；第Ⅲ類(lèi)由石菖蒲、遠(yuǎn)志、黃精、仙鶴草、麥芽、鹿角霜、紅景天、黨參、鹿角膠、甘草、牛蒡子、陳皮、烏藥、紅芪、五味子組成，石菖蒲化痰利濕，遠(yuǎn)志益智安神祛痰，牛蒡子解毒利咽，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，五味子斂肺滋腎、生津澀精，可推知臨床患者在脾腎虛弱、肝腎虧虛基礎(chǔ)上最易產(chǎn)生的病理產(chǎn)物即為痰濕。黃精補(bǔ)脾益氣、滋腎填精，仙鶴草補(bǔ)虛健胃，麥芽舒肝和胃，紅景天健脾益氣，黨參補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，鹿角膠補(bǔ)腎益精血，鹿角霜補(bǔ)腎陽(yáng)，烏藥溫腎散寒，紅芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，再次證實(shí)了ALS臨床多見(jiàn)脾胃虛弱、氣血兩虧之證。

綜上所述，本研究利用數(shù)據(jù)挖掘?qū)Ω叻f教授辨證論治肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床核心用藥及常用方法進(jìn)行了整理、歸納，初步探討了單味藥、藥對(duì)、類(lèi)方及病機(jī)之間的聯(lián)系和部分規(guī)律，發(fā)現(xiàn)高穎教授臨床治療ALS以腎、肝、脾三臟為核心，以“健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎”為治則且標(biāo)本兼治。該研究為肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床診斷用藥提供參考，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐具有重要意義。