劉亞丹，燕樹勛，段飛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

代謝綜合征是以腹部肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓和脂代謝異常為特征的疾病，這類綜合征會導(dǎo)致2型糖尿病、中風(fēng)等多種疾病的發(fā)生，嚴重威脅著人們的生活健康[1]。流行病學(xué)顯示，代謝綜合征平均患病率為31%，預(yù)計至2035年，其發(fā)病率將增加到53%[2]。本病屬中醫(yī)“肥胖”“脾癉”“肥滿”等范疇，其基本病機為脾失健運，痰濁內(nèi)生，病位多屬肝、脾、腎，病變?nèi)站茫瑒t導(dǎo)致臟腑虛損、脈絡(luò)瘀滯的本虛標(biāo)實之癥[3]。中醫(yī)藥治療代謝綜合征具有整體觀念及辨證論治的特點，改善臟腑功能，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)[4-5]。但目前代謝綜合征的中醫(yī)辨證尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴重影響其臨床精準(zhǔn)辨證及治療。本研究基于2000年至2021年臨床文獻分析代謝綜合征中醫(yī)證候分布規(guī)律，對其進行系統(tǒng)化和規(guī)范化探究，為臨床精準(zhǔn)辨證提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源計算機檢索2000年1月1日至2021年6月1日中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中有關(guān)代謝綜合征中醫(yī)證型、癥狀、舌脈及證候要素的臨床文獻。

1.2 文獻檢索策略采用計算機檢索配合手工檢索的方法，其計算機檢索式為：①中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索式：SU=(代謝綜合征 OR 代謝綜合癥 OR 胰島素抵抗綜合癥 OR 胰島素抵抗綜合征 OR 脾癉)AND SU= (證 OR 辨證 OR 證型 OR 證候 OR 臨床研究 OR 證素 OR 中醫(yī) OR 規(guī)范 OR 分布)；②萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索式：主題：(代謝綜合征 or 代謝綜合癥 or 胰島素抵抗綜合癥 or 胰島素抵抗綜合征 or 脾癉)and 主題：(證 or 辨證 or 證型 or 證候 or 臨床研究 or 證素 or 中醫(yī) or 規(guī)范 or 分布)and Date：2000—2021；③維普中文期刊服務(wù)平臺檢索式：(M=代謝綜合征 OR M=代謝綜合癥 OR M=胰島素抵抗綜合癥OR M=胰島素抵抗綜合征 OR M=脾癉)AND(M=證 OR M=辨證 OR M=證型 OR M=證候 OR M=臨床研究 OR M=證素 OR M=中醫(yī) OR M=規(guī)范 OR M=分布)；④中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索式：#1 代謝綜合征，#2 代謝綜合癥，#3 胰島素抵抗綜合癥，#4 胰島素抵抗綜合征，#5 脾癉，#6(#1)OR(# 2)OR(#3)OR(#4)OR(#5)，#7證，#8 辨證，#9 證型，#10 證候，#11 臨床研究，#12證素，#13 中醫(yī)，#14 規(guī)范，#15 分布，#16(#7)OR(#8)OR(#9)OR(#10)OR(#11)OR(#12)OR(#13)OR(#14)OR(#15)，#17(#6)AND(#16)AND 2000—2021。

1.3 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)診斷為代謝綜合征且內(nèi)容包含明確的中醫(yī)證型分布或代謝綜合征相關(guān)臨床癥狀描述的文獻；含有中醫(yī)證型或癥狀描述的代謝綜合征臨床研究文獻；含有代謝綜合征患者癥狀或舌脈描述的臨床研究文獻。

1.4 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)與代謝綜合征中醫(yī)證型或臨床癥狀無關(guān)的研究類文獻、無明確辨證分型的文獻、與代謝綜合征不相關(guān)的合并病文獻、只研究代謝綜合征單一證型的相關(guān)臨床研究、系統(tǒng)評價或Meta分析、代謝綜合征相關(guān)綜述、單純中醫(yī)理論研究、動物實驗類文獻、會議論文、學(xué)位論文、個案報道及科普類等文獻。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范處理及文獻分析按照各文獻數(shù)據(jù)庫相關(guān)檢索式進行文獻檢索，將所有檢索得到的文獻分批量全部導(dǎo)入NoteExpress 3.3軟件中進行管理，根據(jù)相關(guān)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)庫中文獻進行篩選，最終確定納入的文獻。

1.6 證型規(guī)范根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]對納入文獻的中醫(yī)證候名詞進行規(guī)范化處理，將證候含義相似、證候名稱稍有差異的證型歸為一類，如：將痰瘀互結(jié)證、痰瘀阻絡(luò)證規(guī)范為痰瘀互結(jié)證；將瘀血阻絡(luò)證、血瘀脈絡(luò)證、血瘀脈阻證、瘀血阻滯證、瘀血內(nèi)停證規(guī)范為瘀血阻絡(luò)證。對于如心肝火旺證、陰陽兩虛證、血瘀水停證等按照上述方法無法進行標(biāo)準(zhǔn)化歸類的證型，則按原文獻予以保留。

1.7 證素拆分及提取依據(jù)相關(guān)證素研究文獻[8-10]，將中醫(yī)證候名詞進行分解為證候要素，如：脾虛濕盛證可分解為病位類證素脾和病性類證素氣虛、濕；痰濕壅盛證，因病位多屬中焦，可將證型拆分為脾、胃、痰、濕4個證候要素，其中脾、胃為病位類要素，痰、濕為病性類要素；痰瘀互結(jié)證可拆分為痰、瘀兩種病性類證素等。

1.8 數(shù)據(jù)錄入對納入的代謝綜合征文獻相關(guān)信息(如文獻名稱、入組總病例數(shù)、中醫(yī)證候、病位證素及病性證素)錄入Excel表中，建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄入的方法，并進行二次核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對其數(shù)據(jù)庫的中醫(yī)證型進行規(guī)范化整理，形成代謝綜合征中醫(yī)證型分布數(shù)據(jù)，并對規(guī)范后的代謝綜合征中醫(yī)證型提取證候要素，同時進行證候要素規(guī)范化處理，最終形成代謝綜合征證候要素文獻數(shù)據(jù)，再次將其規(guī)范后的代謝綜合征中醫(yī)證候及證候要素數(shù)據(jù)進行二次校對，及時修正完善數(shù)據(jù)。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對統(tǒng)計的中醫(yī)證型、證素及證素組合等數(shù)據(jù)進行頻次、頻率統(tǒng)計描述，并對最終統(tǒng)計分析的證素結(jié)果進行聚類分析，探究代謝綜合征證候及證素分布規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果各數(shù)據(jù)庫共檢索文獻14 260篇。將檢索獲得的文獻全部導(dǎo)入NoteExpress 3.3數(shù)據(jù)庫中進行管理，初篩排除重復(fù)文獻4 647篇，系統(tǒng)評價及Meta分析56篇，動物實驗研究141篇。閱讀文題和摘要后，二篩排除綜述、相關(guān)合并病及內(nèi)容不相關(guān)9 295篇，剩余121篇。再對兩次篩選剩余文獻下載全文，并進行全文閱讀，最終納入68篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，其中文獻中涉及證型分布的61篇，病例數(shù)15 600例；涉及臨床患者具體癥狀的9篇，病例數(shù)8 110例；涉及臨床患者舌象和脈象的9篇，病例數(shù)8 107例；同時具有臨床癥狀、舌象以及脈象描述8篇，病例數(shù)7 907例；同時具有證型、臨床癥狀、舌象以及脈象描述3篇，病例數(shù)977例。

2.2 文獻基本信息情況代謝綜合征文獻發(fā)表數(shù)量呈波動上升趨勢，在2015年、2016年發(fā)表的相關(guān)文獻數(shù)量最多，共有17篇，但是近3年相關(guān)文獻發(fā)表的數(shù)量相對較少。因此，在代謝綜合征證型及證候的研究方面有較大研究空間。代謝綜合征文獻病例來源地涉及16個省市，其中以北京、河北地區(qū)最多，共有20篇。具體見圖1、圖2。

圖1 代謝綜合征文獻發(fā)表時間(年)與數(shù)量

圖2 代謝綜合征文獻病例來源地域分布

2.3 文獻中醫(yī)辨證的參考標(biāo)準(zhǔn)納入的68篇文獻中有10篇(14.71%)文獻無中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，58篇(85.29%)文獻有明確中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，其中41篇(60.29%)采用1種參考標(biāo)準(zhǔn)確定中醫(yī)證型，17篇(25%)采用2種或2種以上參考標(biāo)準(zhǔn)，一共采用了17種參考標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)頻次>5次的參考標(biāo)準(zhǔn)見表1。文獻中所涉及的參考標(biāo)準(zhǔn)有2002年《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)》[11]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]以及2007 年中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》[13]，其中代謝綜合征中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)以2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》最為常見，見表1。

表1 中醫(yī)證型辨證參考標(biāo)準(zhǔn)的引用次數(shù)及占比

2.4 中醫(yī)證型分布納入的68篇文獻中有61篇文獻出現(xiàn)代謝綜合征中醫(yī)證型劃分，對文獻中出現(xiàn)的證型進行統(tǒng)計，共獲取53個證型，再將獲取的中醫(yī)證型規(guī)范、合并后整理，最終歸納為30個證型。根據(jù)代謝綜合征中醫(yī)證型頻次進行統(tǒng)計，可看出氣陰兩虛證、濕熱壅滯證、痰瘀互結(jié)證為代謝綜合征的常見證型。文獻中出現(xiàn)頻率>1%的證型有18種，見表2。

表2 61篇文獻中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻次及占比情況

2.5 證素分布對規(guī)范后的30個中醫(yī)證型進行提取證候要素，得到17類證候要素，其中病位證素6類，主要病位證素是肝(39.08%)、脾(37.20%)和腎(18.05%)；病性證素11類，主要病性證素是陰虛(17.62%)、氣虛(17.58%)、濕(15.09%)、痰(12.77%)和瘀(9.41%)。見表3、表4。

表3 病位證素分布

表4 病性證素分布

2.6 證素組合分布代謝綜合征的證素組合形式共有4種，以兩證素組合最為多見，頻率為49.49%(表5)。兩證素組合中，出現(xiàn)較多的證素組合是氣虛+陰虛、濕+熱、痰+瘀(表6)；三證素組合以肝+腎+陰虛居多，其次是脾+痰+濕、脾+氣虛+濕(表7)；四證素組合中，脾+肝+氣虛+氣滯最為常見(表8)。

表5 證素組合形式分布

表6 兩證素組合分布

表7 三證素組合分布

表8 四證素組合分布

2.7 臨床常見癥狀分布所納入的68篇文獻中有9篇文獻描述了代謝綜合征患者具體臨床癥狀，共 8 110 例代謝綜合征患者，一共出現(xiàn)149種臨床癥狀描述，將獲取的臨床癥狀進行規(guī)范、合并及整理，最終得到64個臨床癥狀描述，對代謝綜合征患者臨床癥狀出現(xiàn)的頻率進行分析，歸納出頻率≥5%的癥狀有19種，見表9。

表9 納入文獻中臨床癥狀頻率≥5%的癥狀分布

2.8 納入文獻的舌診脈診分布所納入的68篇文獻中涉及舌診及脈診的臨床研究僅9篇，共8 107例患者，經(jīng)統(tǒng)計舌形有瘦薄、胖嫩、齒痕或裂紋4種，舌質(zhì)有淡紅、淡白、紅或絳等5種，舌苔有薄、白或膩等12種，見表10、表11、表12；脈象有11種，以弦脈、滑脈或沉脈為主，見表13。

表10 代謝綜合征舌形分布及構(gòu)成

表11 代謝綜合征舌質(zhì)分布及構(gòu)成

表12 代謝綜合征舌苔分布及構(gòu)成

表13 代謝綜合征脈象分布及構(gòu)成

2.9 證素聚類結(jié)果分析對頻率占比≥5%的病位證素及病性證素進行系統(tǒng)聚類分析，采用最遠鄰元素法，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間采用Euclidean距離，繪制樹狀圖(圖3)。由圖3可見，證候要素可聚兩類：聚類Ⅰ：病位證素脾、肝和病性證素痰、濕、氣虛、陰虛；聚類Ⅱ：病位證素腎和病性證素氣滯、熱、瘀。

圖3 病位證素與病性證素聚類分析圖

3 討論

代謝綜合征是由中心性肥胖、胰島素抵抗、血脂異常和高血壓等疾病共同構(gòu)成的代謝性疾病，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥狀群，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。這些代謝性疾病共同增加2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，引起一系列代謝性相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。目前，臨床治療代謝綜合征多采用調(diào)控血壓、血糖水平，調(diào)節(jié)血脂水平，但缺乏有效的干預(yù)方法。中醫(yī)則能從整體認識該病，運用整體觀念和辨證論治的理念進行對癥治療，發(fā)揮中醫(yī)藥治療代謝綜合征的獨特優(yōu)勢[15]。

中醫(yī)古籍并無代謝綜合征這一病名，其臨床表征類似于“肥胖”“消渴”“頭痛”“眩暈”等?，F(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)來論治，至今尚未形成統(tǒng)一的代謝綜合征中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[16]。近年來，中醫(yī)辨證論治代謝綜合征的研究日益增多。筆者通過對代謝綜合征的相關(guān)文獻分析，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征中醫(yī)辨證分型較為復(fù)雜，但對中醫(yī)證候初步規(guī)范后，本病最常見的證型是氣陰兩虛證、濕熱壅滯證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、痰濕阻遏證。顧穎杰等[17]認為，本病多因多食少動而始發(fā)，長期多食使脾失健運，脾胃受損，水液代謝障礙，發(fā)為痰濕，痰濕易阻滯經(jīng)絡(luò)，影響血液運行，瘀血內(nèi)生，痰濕和瘀血又相互轉(zhuǎn)化，相互影響，造成臟腑功能失調(diào)。張海慶[18]認為，代謝綜合征痰濁血瘀日久易變生他病，如易化燥，耗傷氣陰，出現(xiàn)氣陰兩虛，進而陰陽俱虛，加重病情。代謝綜合征在發(fā)病初期多出現(xiàn)濕熱壅滯證或痰濕阻遏證，逐漸發(fā)展成痰瘀互結(jié)證，日久則臟腑功能虛損，氣血衰敗，進而出現(xiàn)肝腎陰虛證或氣陰兩虛證。通過對代謝綜合征的文獻分析，代謝綜合征患者常見的臨床癥狀有體胖腹?jié)M(66.76%)、失眠多夢(66.23%)、口干(55.22%)等，日久氣陰兩虛，出現(xiàn)肝腎陰虛，則多見腰膝酸軟/痛(50.00%)、視物模糊(49.82%)、倦怠乏力(47.09%)等癥狀。68篇納入文獻中涉及舌象和脈象的文獻相對較少，僅9篇，但分析發(fā)現(xiàn)舌脈結(jié)果與代謝綜合征患者的主癥一致。

證素是中醫(yī)辨證的基本要素，也是構(gòu)成證候的基本元素，可分為病位證素和病性證素[19]。證素及證素辨證使中醫(yī)診斷更客觀、更規(guī)范，利于實現(xiàn)中醫(yī)的精準(zhǔn)化診斷及治療[20]。本研究對代謝綜合征規(guī)范后的中醫(yī)證候進行證素提取，排名前5位的病性證素是陰虛、氣虛、濕、痰、瘀；排名前3位的病位證素是肝、脾、腎。且研究發(fā)現(xiàn)在各種證素組合中，兩證素組合最多，占49.49%，其中以氣虛+陰虛、濕+熱、痰+瘀最為常見；三證素組合中以肝+腎+陰虛多見；四證素組合以脾+肝+氣虛+氣滯最多。從文獻分析結(jié)果看出，代謝綜合征主要以本虛標(biāo)實為主，氣虛、陰虛為本虛，濕、痰、瘀為標(biāo)實，主要病位是肝、脾、腎。腎為先天之本，脾為后天之本，脾失健運，腎失蒸騰，加之肝失疏泄，則機體氣血津液代謝失常，瘀血、痰濕易內(nèi)生，進而出現(xiàn)濕、痰、瘀證候[21]，當(dāng)病情進一步發(fā)展，臟腑功能嚴重受損，則耗氣傷陰，出現(xiàn)氣虛和陰虛證候[22]。通過對代謝綜合征臨床文獻的中醫(yī)證型、臨床癥狀、舌象及脈象等數(shù)據(jù)的挖掘，深入探究本病中醫(yī)證候分布規(guī)律，有利于更好地實現(xiàn)臨床對代謝綜合征的精準(zhǔn)辨證施治，提高代謝綜合征中醫(yī)診療水平。研究發(fā)現(xiàn)，近年來代謝綜合征多采用健脾益氣、清熱化濕等中醫(yī)治則[23]。周秀娟等[24]認為，代謝綜合征應(yīng)多使用健脾化痰、活血化瘀、補益等藥物治療。符佳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，治療代謝綜合征用藥原則應(yīng)以清熱、行氣、祛濕、活血化瘀藥為主。中藥可改善代謝綜合征患者血壓、血脂和血糖水平，改善患者臨床不適癥狀，延緩代謝綜合征病理進程[26]。

該研究經(jīng)系統(tǒng)聚類分析，得到兩種證候要素聚類，其聚類Ⅰ：病位證素脾、肝和病性證素痰、濕、氣虛、陰虛。根據(jù)證素聚類可得出代謝綜合征中醫(yī)證候特點多屬本虛標(biāo)實，本虛以陰虛、氣虛為主，標(biāo)實以痰、濕為主，病位多在脾、肝。代謝綜合征患者多由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，使脾運化功能失常，脾失健運，水谷運化失司，易釀生痰濕，脾喜燥惡濕，濕易困遏脾氣，導(dǎo)致脾氣不升，脾陽不振，會加重痰濕，痰濕膏脂易積于體內(nèi)，而出現(xiàn)形體肥胖。脾在體合肉，主四肢，脾失健運，水谷精微輸布受阻，痰濕內(nèi)聚，出現(xiàn)頭身困重，倦怠乏力。脾虛則運化水谷，轉(zhuǎn)輸精微作用減弱，易出現(xiàn)腹脹、納呆、少食等，再加之情志不暢，肝失疏泄，易阻滯氣機，則可見急躁易怒，脅肋脹痛，肝疏泄功能失常，影響脾氣升清降濁，導(dǎo)致脾失健運，出現(xiàn)“肝脾不和”或“肝氣犯脾”的腹脹、腹瀉等癥，肝氣郁結(jié)，則津液運行受阻，導(dǎo)致痰濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，進一步加重體內(nèi)的痰濕?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”若肝血虛，血不養(yǎng)魂，則魂不守舍，而出現(xiàn)失眠、多夢等癥狀。肝藏血，若肝血不足，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，則肢體麻木；若肝血肝陰不足，血不榮目，則出現(xiàn)視物模糊、雙目干澀、頭暈?zāi)垦５萚27]。代謝綜合征的病位涉及脾和肝，痰濕是主要的致病因素，痰濕易阻氣機，使肝失疏泄，氣滯痰阻，郁而化熱，日久臟腑虛損而出現(xiàn)氣陰兩虛[28]。聚類Ⅱ：病位證素腎和病性證素氣滯、熱、瘀。情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁滯易化火或過食辛辣溫燥之品，則易生熱，或體內(nèi)痰濕蘊積化熱出現(xiàn)急躁易怒、失眠等；肝氣郁滯，影響血液運行，血行不暢則滯為瘀，出現(xiàn)胸痛、脅痛等不適。肝屬木，脾屬土，木達則土旺，若肝木郁結(jié)，氣滯則易致脾土壅滯，日久易化熱，精微不布，濁陰行于脈中，以致成瘀。氣郁是代謝綜合征病機的先導(dǎo)，繼而易引發(fā)瘀證[29]。腎在體合骨，腎主身之骨髓，腎精不足則骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)腰膝酸軟、腰膝酸痛等。《靈樞·海論》曰：腦為髓之海。若腎精不足，則髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)健忘；腎開竅于耳，若腎精虧虛，則出現(xiàn)耳鳴、耳聾等?！案文I同源”，肝藏血，腎藏精，腎精肝血相互影響，腎精虧虛可致肝血不足，可致眩暈、耳鳴、耳聾等肝腎精血虧虛證，肝陰和腎陰相互滋生，相互制約，肝失疏泄，郁而化火，肝火易傷陰，而加重腎陰虛，日久則使臟腑功能受損[30]。

綜上所述，本研究對代謝綜合征臨床文獻的證型、癥狀、舌脈及其證素分布進行統(tǒng)計分析，得出氣陰兩虛證、濕熱壅滯證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、痰濕阻遏證是代謝綜合征最常見的中醫(yī)證型。該病主要病機是本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實以濕、痰、瘀為主，主要病位是肝、脾、腎。初期以實證為主，治療要重視健脾化痰祛濕、活血化瘀；后期以虛證為主，治療要重視補益脾腎、益氣養(yǎng)陰。通過對代謝綜合征臨床文獻的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)相關(guān)代謝綜合征中醫(yī)證候臨床研究缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗。為進一步規(guī)范代謝綜合征中醫(yī)證候規(guī)律，我們?nèi)孕枰M一步開展基于流行病學(xué)、高質(zhì)量、多中心、大樣本的中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究，推動代謝綜合征中醫(yī)證候診斷規(guī)范化，實現(xiàn)代謝綜合征中醫(yī)辨證的精準(zhǔn)化，提高代謝綜合征的中醫(yī)診療水平，發(fā)揮中醫(yī)藥治療代謝綜合征的獨特優(yōu)勢。