仇威富　　章桂喜　　林愛(ài)玲　　樊敬文

[摘要] 目的 建立標(biāo)準(zhǔn)化急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，組建合格的創(chuàng)傷小組，發(fā)揮急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)在創(chuàng)傷中心建設(shè)中的作用。方法 借鑒國(guó)外及香港創(chuàng)傷中心急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，分階段推動(dòng)香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及運(yùn)行管理。結(jié)果 急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)硬件部分于2015年全部完成，創(chuàng)傷小組成員歷經(jīng)3年于2016年全部完成高級(jí)創(chuàng)傷生命支持課程培訓(xùn)，2018年正式成為創(chuàng)傷中心重要組成部分，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診救治逐年增加，死亡率明顯降低。結(jié)論 急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化的硬件建設(shè)及合格的創(chuàng)傷小組，是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治的必要構(gòu)成，可顯著改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái);創(chuàng)傷復(fù)蘇單元;創(chuàng)傷小組;創(chuàng)傷中心

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0160-04

Construction and operation sharing of emergency trauma resuscitation platform

QIU Weifu1? ZHANG Guixi2? LIN Ailing1? FAN Jingwen2

1. Centre for Emergency and Trauma Care， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? ?518053， China; 2. Department of Traumatology and Trauma Centre， The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? 518053， China

[Abstract] Objective To establish a standardized emergency trauma resuscitation unit， form a qualified trauma team， and give full play to the role of emergency trauma resuscitation platform in the construction of trauma center. Methods With reference to the construction experience of the emergency trauma resuscitation platform in trauma centers at abroad and in Hong Kong， the standardized construction and operation management of the emergency trauma resuscitation platform of the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital was promoted in phases. Results The construction of the hardware part of the emergency trauma resuscitation platform was finished in 2015， and all trauma team members completed a 3-year "Advanced Trauma Life Support" training course in 2016， and formally became an important part of the trauma center in 2018. After the successful construction of the emergency trauma resuscitation platform， the rate of emergency treatment for severe trauma patients increased year by year， and the mortality rate was significantly reduced. Conclusion The standardized hardware construction of the emergency trauma resuscitation platform and qualified trauma team are indispensable components for the early treatment of severe trauma patients， which can significantly improve the prognosis of severe trauma patients.

[Key words] Trauma resuscitation platform; Trauma resuscitation unit; Trauma team; Trauma center

創(chuàng)傷規(guī)范化救治在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已歷經(jīng)40多年的探索，且已形成比較合適的創(chuàng)傷救治體系，如美國(guó)的四級(jí)創(chuàng)傷中心，英國(guó)倫敦的1+N分級(jí)救治;在國(guó)內(nèi)，也有北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心提倡的“以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系”[1]。各高級(jí)創(chuàng)傷中心均在急診設(shè)有規(guī)范的創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)，為危重多發(fā)傷患者的早期救治提供理想的診療方案。香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科于2013年底正式運(yùn)行，之后率先在國(guó)內(nèi)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元設(shè)置衛(wèi)星血庫(kù)、懸吊可移動(dòng)床旁X光機(jī)、床旁超聲、保溫設(shè)備等;組建標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科創(chuàng)傷救治小組，設(shè)定創(chuàng)傷小組啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，配置一鍵呼叫系統(tǒng)，小組成員均完成高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）等創(chuàng)傷救治課程培訓(xùn)，形成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，參照香港伊麗莎白醫(yī)院急診科資料。創(chuàng)傷小組的組建，參考香港伊麗莎白醫(yī)院、香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院創(chuàng)傷中心的運(yùn)作方式，先對(duì)有興趣參與創(chuàng)傷救治的相關(guān)科室醫(yī)生，進(jìn)行創(chuàng)傷高級(jí)氣道管理、創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment sonography in trauma，F(xiàn)AST）、ATLS等課程培訓(xùn)，所有急診科醫(yī)生必須完成上述培訓(xùn)并通過(guò)考核。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)傷復(fù)蘇單元建設(shè)? 逐步完成急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元硬件建設(shè)，包括搶救物品配置、搶救室防輻射建設(shè)及評(píng)估、懸吊可移動(dòng)X線機(jī)、急診衛(wèi)星血庫(kù)、一鍵呼叫系統(tǒng)等。

1.2.2 創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)建設(shè)及創(chuàng)傷小組組建? 醫(yī)院自2014年起分批派醫(yī)生前往香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院參加ATLS培訓(xùn)，學(xué)員包含急診科、普通外科、成人重癥監(jiān)護(hù)室（adult intensive care unit，AICU）、骨科、麻醉科、胸外科、耳鼻喉科及神經(jīng)外科等潛在參與創(chuàng)傷搶救的部門醫(yī)生。通過(guò)ATLS考試學(xué)員，根據(jù)創(chuàng)傷搶救參與度及個(gè)人興趣，擇優(yōu)選擇進(jìn)一步參加ATLS導(dǎo)師培訓(xùn)班，獲得美國(guó)外科學(xué)院許可的導(dǎo)師資格。2016年，經(jīng)申請(qǐng)，香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為香港ATLS培訓(xùn)中心分支，開(kāi)始ATLS中文版培訓(xùn)課程。先期，由香港ATLS培訓(xùn)中心課程主任指導(dǎo)，并委派部分香港導(dǎo)師全程參與。2018年起，先后確定本院4名課程主任，之后中文版課程培訓(xùn)部分全權(quán)由本院導(dǎo)師負(fù)責(zé)，考核部分由香港ATLS中心負(fù)責(zé)監(jiān)督完成。參照瑪麗醫(yī)院創(chuàng)傷中心成立多學(xué)科創(chuàng)傷小組，共同負(fù)責(zé)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)早期救治。

1.2.3 制訂創(chuàng)傷小組啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)? 院前醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，或自行來(lái)院的創(chuàng)傷患者經(jīng)急診初步評(píng)估，達(dá)到必須啟動(dòng)項(xiàng)任一標(biāo)準(zhǔn)，需及時(shí)通過(guò)電話、一鍵呼叫系統(tǒng)通知?jiǎng)?chuàng)傷小組。其中意識(shí)及生命體征、解剖部位損傷所含條件為必須啟動(dòng)項(xiàng)，受傷機(jī)制等作為啟動(dòng)創(chuàng)傷小組的參考條件。見(jiàn)圖1。

1.2.4 創(chuàng)傷小組運(yùn)行及多發(fā)傷患者評(píng)估辦法? 院前急救系統(tǒng)同院內(nèi)創(chuàng)傷中心具有流暢的聯(lián)絡(luò)溝通渠道，如電話、微信群、定位監(jiān)控及傳輸系統(tǒng)，方便院前醫(yī)護(hù)人員及時(shí)啟動(dòng)創(chuàng)傷小組。對(duì)于自行來(lái)院的創(chuàng)傷患者，急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)決定是否啟動(dòng)創(chuàng)傷小組，不明確的由當(dāng)值急診組長(zhǎng)決定。啟動(dòng)創(chuàng)傷小組，通過(guò)一鍵呼叫系統(tǒng)傳呼普通外科、放射科、麻醉科、骨科、AICU第一梯隊(duì)創(chuàng)傷值班人員，10 min內(nèi)須到達(dá)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。對(duì)于有明顯顱腦損傷、或骨盆骨折的創(chuàng)傷患者，相應(yīng)的神經(jīng)外科、介入科值班人員同時(shí)作為第一梯隊(duì)成員一并呼叫。創(chuàng)傷患者過(guò)床時(shí)一律使用可透視拍片床，對(duì)于沒(méi)有使用頸托保護(hù)且不能排除頸椎損傷的患者，第一時(shí)間給予頸托固定以保護(hù)頸椎。創(chuàng)傷小組醫(yī)護(hù)人員按照搶救站位，依ATLS搶救原則，迅速進(jìn)行包括氣道和頸椎、呼吸和通氣、循環(huán)和出血、神經(jīng)功能和充分暴露（airway with cervical spine，breathing and ventilation，circulation and hemorrhage，disability，exposure，ABCDE）的初始評(píng)估[2]。

完成初始ABCDE評(píng)估之后，重新評(píng)估患者的病情是否穩(wěn)定，并檢視初始評(píng)估的輔助措施是否需要及完成，包括術(shù)前四項(xiàng)、血常規(guī)及交叉配血等血液檢查，心電圖、胸片、骨盆片、胃管及尿管。創(chuàng)傷小組聽(tīng)取成員意見(jiàn)后，組長(zhǎng)決定患者下一步去向，是繼續(xù)從頭到腳的二次評(píng)估，還是去手術(shù)室、CT室或者ICU，對(duì)于穩(wěn)定和極其不穩(wěn)定的患者，比較容易做出決定，而少部分處于失血性休克邊緣狀態(tài)患者，需要?jiǎng)?chuàng)傷小組根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院資源決定是否前往CT室進(jìn)行檢查。

二次檢查包括詢問(wèn)病史和從頭到腳的體格檢查。病史可以采用過(guò)敏、藥物、既往史及妊娠史、最后一餐和創(chuàng)傷事件（allergies，medications，past illnesses/pregnancy， last meal，events，AMPLE）的順序協(xié)助記憶，從頭到腳的體格檢查則進(jìn)一步明確病情。如有病情惡化，需要及時(shí)從A重新評(píng)估，采用移位、阻塞、氣胸和設(shè)備（dislodgment， obstruction，pneumothorax，equipment，DPOE）方法迅速識(shí)別病情轉(zhuǎn)變?cè)?，并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

2.1 急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元完成建設(shè)

急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元2015年建成，包含嚴(yán)重創(chuàng)傷患者所需要的早期救護(hù)設(shè)備，具體有：①氣道管理物品及藥品，快速順序插管（rapid sequence intubation，RSI）需要的喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、依托咪酯注射液、琥珀酰膽堿等設(shè)備及藥品，以及環(huán)甲膜穿刺及切開(kāi)裝置。②胸前閉式引流裝置，床旁緊急開(kāi)胸手術(shù)包。③床旁超聲機(jī)，儲(chǔ)備4 U未配血O型血的衛(wèi)星血庫(kù)，骨盆固定帶，保溫柜，加溫器，專用止血帶，牽引夾板，中心靜脈置管及心包穿刺包。④創(chuàng)傷專用可透視拍片床，懸吊可移動(dòng)X線機(jī)，X線拍片操控室，防輻射擋板及鉛衣。整個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元及X線拍片操控室達(dá)到國(guó)家防輻射標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)驗(yàn)收。⑤一鍵呼叫系統(tǒng)，可同時(shí)呼叫多部電話并短信通知。⑥含有創(chuàng)傷架構(gòu)、呼叫方式、救治流程等內(nèi)容的創(chuàng)傷服務(wù)手冊(cè)。

2.2 創(chuàng)傷小組完成組建

2016年，組建含急診科、普通外科、AICU、骨科、麻醉科、放射科的創(chuàng)傷小組，作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診救治第一梯隊(duì)，組長(zhǎng)由6名普通外科醫(yī)生輪值擔(dān)任，未到達(dá)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元前由急診科醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，所有組長(zhǎng)全部通過(guò)ATLS培訓(xùn)，全程負(fù)責(zé)嚴(yán)重多發(fā)傷患者在急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元及之后的救治。其他如神經(jīng)外科、胸外科、泌尿外科、小兒外科、介入科等部門醫(yī)生作為第二梯隊(duì)。2018年10月，響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于創(chuàng)傷中心建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)，由胃腸外科、急診科牽頭的多學(xué)科創(chuàng)傷中心合作模式正式成立。

2.3 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者逐年增多，死亡率下降

統(tǒng)計(jì)2016—2020年急診年度入院創(chuàng)傷患者總量，結(jié)果顯示其緩慢增加（2020年因疫情有所減少）。見(jiàn)圖2。需要啟動(dòng)創(chuàng)傷小組的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者增加明顯（2020年因疫情有所減少）。見(jiàn)圖3。2018—2020年總體死亡率明顯下降。見(jiàn)圖4。

3 討論

創(chuàng)傷中心建設(shè)可顯著降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率[3]，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已建成比較完善的創(chuàng)傷體系。2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，開(kāi)啟各地各級(jí)創(chuàng)傷中心建設(shè)的快速通道。北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心MDT模式，改變以往大型綜合醫(yī)院分科過(guò)細(xì)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者治療的欠缺，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果[4]。香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)，包括創(chuàng)傷復(fù)蘇單元和創(chuàng)傷小組，是創(chuàng)傷中心的重要組成部分。其中，創(chuàng)傷復(fù)蘇單元是創(chuàng)傷患者院內(nèi)搶救的最佳區(qū)域，包含創(chuàng)傷患者必需的各種救治設(shè)備，使用懸吊可移動(dòng)X線機(jī)，避免占用地面，可透視床減少患者搬動(dòng)，急診室設(shè)置衛(wèi)星血庫(kù)方便快速獲得O型血，縮短輸血時(shí)間[5]。日本島根大學(xué)醫(yī)學(xué)院將介入、CT、X線及手術(shù)臺(tái)融合入急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，進(jìn)一步降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率[6]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治大多涉及多個(gè)?？?，例如早期氣道的管理、致命性胸部損傷、腹腔大出血、不穩(wěn)定骨盆骨折等，可能在同一個(gè)患者身上出現(xiàn)，如何有序救治這種多發(fā)傷患者，多學(xué)科組成的創(chuàng)傷小組因此而出現(xiàn)。創(chuàng)傷小組是急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)的核心，負(fù)責(zé)所有符合創(chuàng)傷小組啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的患者的急診救治，有效提高整體成功率[7-8]。創(chuàng)傷小組成員必須都經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷救治的持續(xù)培訓(xùn)，形成多發(fā)傷患者整體救治的統(tǒng)一觀念，參加創(chuàng)傷?？评^續(xù)教育培訓(xùn)，是美國(guó)創(chuàng)傷中心的要求標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科在建立創(chuàng)傷復(fù)蘇單元之初，即開(kāi)始安排醫(yī)生參加ATLS培訓(xùn)，ATLS是急診醫(yī)生及創(chuàng)傷小組成員必修課程之一。醫(yī)院整個(gè)創(chuàng)傷中心目前已有4名ATLS課程主任及10余名ATLS課程導(dǎo)師。急診科還聯(lián)合麻醉科舉辦高級(jí)氣道管理培訓(xùn)及創(chuàng)傷患者氣道管理培訓(xùn)，參加培訓(xùn)課程的醫(yī)生到麻醉科完成不少于20例的氣管插管。急診科邀請(qǐng)澳大利亞國(guó)際超聲培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及院內(nèi)超聲科給予超聲技術(shù)培訓(xùn)，傳授FAST、EFAST等急診超聲診斷技術(shù)。2018年醫(yī)院引入中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)（China trauma care training，CTCT）課程，創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)成員也需要完成CTCT培訓(xùn)，目前已有兩名CTCT培訓(xùn)課程導(dǎo)師。掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷救治核心技能，是急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)運(yùn)行的基石。2020年，醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，開(kāi)展動(dòng)物致傷后急救手術(shù)能力培訓(xùn)。建立規(guī)范的創(chuàng)傷處置流程，是提高創(chuàng)傷小組救治效率的方法之一，目前已形成多發(fā)傷、嚴(yán)重顱腦損傷、不穩(wěn)定骨盆骨折、急診床邊開(kāi)胸等規(guī)范流程，縮短患者從急診到確定性治療的時(shí)間。流程的制訂可以參考國(guó)際上最新創(chuàng)傷救治指南，結(jié)合各自醫(yī)院實(shí)際情況，制訂合適的流程。如參照世界急診外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery，WSES）制訂嚴(yán)重骨盆骨折流程[10]，參考第十版ATLS[2]制訂緊急開(kāi)胸流程，方便創(chuàng)傷小組成員協(xié)調(diào)搶救。

院前急救員或急診醫(yī)護(hù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)創(chuàng)傷小組，初期建設(shè)可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，如達(dá)到創(chuàng)傷小組啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)任意一條，即可啟動(dòng)，雖然會(huì)導(dǎo)致過(guò)度分診[11]，但可減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的延誤診治或漏診幾率。待各成員對(duì)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元運(yùn)行充分知曉及配合默契后，可嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，提高創(chuàng)傷小組啟動(dòng)準(zhǔn)確率，降低資源浪費(fèi)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效提高分診準(zhǔn)確率[12]。

創(chuàng)傷小組成員應(yīng)有同樣的理念、使用同樣的語(yǔ)言，便于交流，如ABCDE、確定性治療。創(chuàng)傷組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)力至關(guān)重要，如溝通技巧、經(jīng)驗(yàn)、角色分配、預(yù)見(jiàn)性、管理和決斷力，可以改善創(chuàng)傷患者的救治過(guò)程，并可以通過(guò)專門的培訓(xùn)來(lái)提高[13-14]。創(chuàng)傷小組組長(zhǎng)須監(jiān)督及主導(dǎo)整個(gè)搶救過(guò)程，對(duì)于不同意見(jiàn)，采用可商討的語(yǔ)言進(jìn)行提醒，而不是責(zé)怪的口吻。團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)尊重并服從組長(zhǎng)的最終意見(jiàn)，在搶救完成后，小組組長(zhǎng)應(yīng)主導(dǎo)簡(jiǎn)單的病例救治回顧分析，成員可指出彼此的優(yōu)缺點(diǎn)，也可提出不同的見(jiàn)解，組長(zhǎng)給予總結(jié)，便于提高整個(gè)急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)的搶救水平。對(duì)于特別有意義的病例或爭(zhēng)論的部分，則可記錄并報(bào)告在下一次創(chuàng)傷中心質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議階段展開(kāi)廣泛討論，以明確未來(lái)的正確處置方案。

多發(fā)性創(chuàng)傷患者的急診救治是創(chuàng)傷中心認(rèn)證的一項(xiàng)基本要求，必須遵循標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)方針，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的創(chuàng)傷組長(zhǎng)指導(dǎo)的創(chuàng)傷小組進(jìn)行救治是比較可行的方案[15]。統(tǒng)計(jì)香港大學(xué)深圳醫(yī)院自2018年急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)救治的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率明顯下降。由急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元和創(chuàng)傷小組構(gòu)成的急診創(chuàng)傷復(fù)蘇平臺(tái)，成為創(chuàng)傷中心不可或缺的一部分。

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（收稿日期：2021-10-09）