朱培烽

[摘要] 目的 探討US-FNAC和FNAC在頸部淋巴結結核診斷中的應用價值。 方法 選取廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院于2014年1月1日至2016年12月31日收治的300例疑似頸部淋巴結結核患者為受試對象，依據隨機數表法平均分為US-FNAC組和FNAC組。FNAC組給予細針吸取細胞學檢查，US-FNAC組在前組基礎上給予彩超定位，比較兩組診斷疾病敏感度、特異度、準確率、陰性預測值、陽性預測值，統(tǒng)計US-FNAC組觀測結果及并發(fā)癥情況。 結果 兩組在特異度及陰性預測值表現比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），US-FNAC組診斷敏感度、準確率、陽性預測值明顯高于FNAC組（P<0.05）;結核部位多在頜下區(qū)，占78.26%;有30.04%的對象合并患有周圍淋巴腫，31.16%的對象出現肺結核、肺內鈣化點等表現。 結論 US-FNAC技術具有超聲的敏感度和活檢術的針對性，彩超指引可突破無法看清微小病變的局限，對病死范圍、血管區(qū)域等結構觀察更加細致，效果顯著。

[關鍵詞] 頸部淋巴結結核;診斷價值;US-FNAC;FNAC

[中圖分類號] R730.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0119-04

Comparison of the application value of US-FNAC and FNAC in the diagnosis of cervical lymph node tuberculosis

ZHU Peifeng

Department of General Surgery，the Third People′s Hospital of Shantou in Guangdong Province，Shantou 515000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of US-FNAC and FNAC in diagnosing cervical lymph node tuberculosis. Methods A total of 300 patients with suspected cervical lymph node tuberculosis admitted to the Third People′s Hospital of Shantou in Guangdong Province from January 01， 2014 to December 31， 2016 were selected as the study subjects and equally divided into the US-FNAC group and the FNAC group according to the random number table. Fine needle aspiration cytology was performed in the FNAC group， and color Doppler ultrasound localization was performed based on the US-FNAC group. The sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value， and positive predictive value of the two groups in the disease diagnosis were compared. The observed results and complications in the US-FNAC group were counted. Results There was no significant difference in specificity and negative predictive value between the two groups（P>0.05）.The diagnostic sensitivity， accuracy， and positive predictive value in the US-FNAC group were significantly higher than those in the FNAC group（P<0.05）. Most of the tuberculosis sites were in the submandibular region， accounting for 78.26%.30.04% of the subjects had peripheral lymphedema， and 31.16% of the subjects had pulmonary tuberculosis， intrapulmonary calcifications and other manifestations. Conclusion US-FNAC technique has the sensitivity of ultrasound and the pertinence of biopsy. Color Doppler ultrasound guidance can break through the limitation of inability to see minimal change disease and is more meticulous in the observation of the extent of necrosis， vascular area， and other structures， with significant effect.

[Key words] Cervical lymph node tuberculosis; Diagnostic value; US-FNAC; FNAC

淋巴結結核的影像學檢查可了解淋巴結的大小和位置，并能對病變的階段進行評估，包括超聲、CT檢查等，但都存在誤差，無法完全依靠一次檢測結果。因此明確病理診斷是輔助制定治療方案的關鍵。細針吸取細胞學檢查（FNAC）可檢測淋巴結穿刺吸引物，通過觀察存活的分枝桿菌的細胞變化來判斷病情程度[1-2]。以往，沒有超聲造影技術的支持，在腫塊壞死區(qū)域穿刺取得的標本組織少，壞死組織多，給病理科的診斷增加了不小的難度。隨著科技的進步，超聲引導下活檢可提高穿刺取材的準確性，可以清晰觀察病變位置、數量及鄰近關系，US-FNAC摒棄了原先的徒手定位，穿刺架引導的穿刺可成功穿刺微小結節(jié)，準確性增強?；诖?，本研究開展US-FNAC的應用研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2016年12月31日收治的300例疑似頸部淋巴結結核患者為受試對象，依據隨機數表法平均分為US-FNAC組和FNAC組。US-FNAC組150例，男78例，女72例，年齡25～63歲，平均（35.12±2.69）歲;病程4～13個月，平均（5.91±1.46）個月;病灶數量：單個110例，兩個及兩個以上40例;病灶部位：位于左側54例，位于右側68例，雙側均有28例;FNAC組150例，男80例，女70例，年齡24～62歲，平均（35.88±2.56）歲;病程5～12個月，平均（5.83±1.23）個月;病灶數量：單個108例，兩個及兩個以上42例;病灶部位：位于左側53例，位于右側69例，雙側均有28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①身體出現腫塊;②腫塊疼痛、破潰、流膿;③發(fā)熱、疲倦、盜汗、食欲下降等[3];④經手術證實。排除標準：①不服從本研究;②凝血功能障礙;③頸部暴露者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查? 兩組均給予Philips iU22彩色多普勒超聲儀進行常規(guī)檢查，知曉淋巴結結構、形態(tài)、位置、內部回聲、縱橫比、邊界，除雙側頸部外，將檢測范圍擴大至腋窩、腹腔、腹股溝等處，判斷有無轉移病變，并記錄超聲所見。根據目標淋巴結分類，實性結節(jié)型淋巴結邊界清晰，液化區(qū)域未探及，組織回聲分布均勻或欠均勻，有實性回聲;內部回聲低而不均質，出現液化區(qū)域，皮質可見形態(tài)不一的實性低回聲帶，可見單個或多個圓形或橢圓形界清，有完整包膜，顯示該類型為不均質混合型;包膜被受損穿破，回聲呈多樣化，雜亂無序，膿腫分布紊亂，常增粗或縮小，可孤立分布或粘連成團，并向周圍組織增生，此為膿腫型淋巴結。

1.2.2 穿刺? FNAC組充分暴露頸部，操作者觀測并觸摸受試對象局部腫塊，了解其位置、大小、硬度、活動、疼痛、粘連等情況，確定后以左手固定淋巴結，配10 ml一次性注射器及21號針頭，右手持針沿淋巴結長軸進入病灶區(qū)內，然后抽吸數次，負壓吸出2～10 ml病灶區(qū)內的液體和細胞成分。后進行涂片、10%甲醛固定等操作，作細胞學檢查。US-FNAC組所用穿刺材料與上述相同，受試對象取坐位，選擇出血點較少的區(qū)域作為穿刺途徑，使用超聲觀察淋巴結內的針尖，在冠狀面和矢狀面的圖像顯示已到達目的區(qū)域，同FNAC組進行抽吸、涂片、固定等。

1.2.3 取材結果分析? 在與金標準--術后病理結果對比的過程中，當結節(jié)組織過少甚至沒有，且標志取材不滿意，實驗失敗，需進行二次穿刺，直至組織量能做診斷為止。

1.3 觀察指標

為考察鑒別頸部淋巴結結核的能力，根據彩超指引圖像及細胞學檢查兩種結果，比較兩種檢測的可靠性及真實性。本文將從以下指標進行判斷：敏感度、特異度、準確率、陰性預測值、陽性預測值、觀察結果。為探究彩超指引的表現，對觀測淋巴結血液灌注及微小病變的能力，統(tǒng)計US-FNAC組診斷結核部位及并發(fā)癥情況，并計算合并患有周圍淋巴腫和并發(fā)癥的總發(fā)生比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組診斷頸部淋巴結結核敏感度比較

US-FNAC組結果中共有138例真陽性患者，經與病理報告相比，有3例診斷錯誤。經US-FNAC診斷有17例真陰性，3例假陰性;FNAC組結果中共有58例真陽性患者，6例假陽性，結果中共有26例陰性患者，其中真陰性21例，假陰性5例。US-FNAC組診斷敏感度明顯高于FNAC組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組診斷頸部淋巴結結核特異度比較

US-FNAC組診斷特異度與FNAC組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），超聲可見不均質混合型特異度表現優(yōu)于其他類型。見表2。

2.3 兩組診斷頸部淋巴結結核陽性預測值比較

US-FNAC組陽性預測值明顯高于FNAC組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組診斷頸部淋巴結結核陰性預測值比較

US-FNAC組陰性預測值與FNAC組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組診斷頸部淋巴結結核準確率比較

US-FNAC組診斷準確率明顯高于FNAC組（P<0.05）。見表5。

2.6 US-FNAC診斷結核部位及并發(fā)癥情況

共有138例受試對象確診為頸部淋巴結結核，此外有1例確診為淋巴瘤，22例為淋巴結炎。結核部位多在頜下區(qū)，占78.26%;有30.04%的對象合并患有周圍淋巴腫，31.16%的對象出現肺結核、肺內鈣化點等表現。見表6。

3 討論

我國的結核感染率為44.5%，位于世界第二位，由于目前沒有好的診斷試劑盒方法，該病仍然是我國公共衛(wèi)生的重大威脅[4-5]。肺外結核桿菌主要在頸部淋巴結內定居，頸部感染占肺外感染的90%。該病具有傳染性，因此，在檢驗中盡早發(fā)現結核分枝桿菌的感染，并進行隔離治療就顯得尤為重要。每一枚淋巴結結核營養(yǎng)條件不同、病程長短各異，病變階段和超聲表現也存在明顯的差異性[6-7]。結核分枝桿菌感染后，驅使巨噬細胞向感染組織聚集和黏附，形成以增生為主的肉芽腫型[8]，邊緣可見脂質聚集的泡沫細胞和上皮樣細胞，后病情逐漸發(fā)展，形成干酪樣為主的壞死型，鏡下可見均質紅染，最后凝固性的組織壞死，鏡下不見任何原有結構的殘影[9-10]。因此在病情發(fā)展階段，超聲圖像千變萬化，造成圖像常出現兩個及以上的混合病變區(qū)域，同時并存混合類型，影響臨床診斷[11-12]。

相關報道指出，穿刺活檢后取材的質量與穿刺技巧、熟練度及穿刺的位置、有無鈣化、穿刺次數息息相關[13]。鄭秋婷等[14]將彩色多普勒超聲與多層螺旋CT掃描相比較，得出診斷陽性率為91.3%～98.9%，盡管本研究的300例診斷圖像盡不相同，但在US-FNAC指引下陽性預測值和敏感度均高達97.87%，故US-FNAC已成為發(fā)展趨勢。筆者認為彩超指引可勘測病區(qū)的活性部位，可避免穿刺針無法通過鈣化進入結節(jié)內，從而影響取材，且缺少造影灌注的區(qū)域失去細胞內外交換條件，壞死物易沉積，導致取材不滿意而穿刺失敗，而活性部分的選擇恰好避開了這一弊端。本研究在實施彩超造影的過程中，圖像顯示腫塊后下方強化明顯，其余部位幾乎沒有強化，提示該處為壞死組織，超聲科醫(yī)師在腫塊后下方實施了超聲引導下的穿刺活檢，取材完整，病理診斷為陽性，為患者后期的治療提供了及時準確的診斷支持。張文智等[15]研究指出，超聲造影可對頸部包塊的檢測準確率提高至81.0%～83.6%，而本文得出的89.03%的準確率較此更高，得益于本院研究病癥單一，或與肺外結核科歷史悠久、經驗老道有關，而張文智等的研究非僅限于淋巴結結核，還包括對惡性腫瘤、非特異度淋巴結炎的判斷，使得原發(fā)病灶的診斷更為困難。相比于US-FNAC組，FNAC組結果準確率僅占73.42%，主要原因是缺乏彩超指引下的細胞穿刺無法觀測到小病變，組織標本數量較少，無法進行定性診斷，其次結核性淋巴結炎各個階段表現存在差異，某一范圍的皮質區(qū)還未感染，由細胞免疫引起的上皮樣細胞增生還不存在。

在肺外結核中，淋巴系統(tǒng)通常受累。壞死性淋巴結及其他器官特異度影像學征象可以提高肺外結核的診斷可能性[16-17]。本文方法中有提到三種超聲病理類型，經診斷結核部位及并發(fā)癥情況分析，不均質混合型特異度表現優(yōu)于其他類型，究其原因可能是因為病灶區(qū)內的結構不同。混合型超聲內部回聲低而不均質，出現液化區(qū)域，皮質可見形態(tài)不一的實性低回聲帶，因內部纖維化增多以及免疫反應，細胞結構逐漸纖維化，多反射條件無法建立，鏡下見結核性炎癥浸潤大部分組織[18-19];實性結節(jié)型淋巴結細胞結構仍然存在，穿刺部位若取在正常區(qū)域，則穿刺失敗;而不均質混合型特異度表現優(yōu)異的可能為結核性肉芽腫為準確穿刺創(chuàng)造了有利條件，穿刺液明顯呈灰污黃色，且大量特征性細胞浸潤如類上皮細胞和郎罕巨細胞，穿刺結果較易觀察[20]。

綜上所述，US-FNAC的檢測技術操作簡便，創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)的FNAC準確性提高、安全性增強，可提高頸部淋巴結結核的陽性檢出率，降低手術活檢給患者帶來的身心傷害，對高質量的完成篩查工作具有重要意義，可廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2021-07-29）