宋奕　　方梅　　錢斌　　蔣鑫超　　錢建學

[摘要] 目的 借助紅外熱成像系統(tǒng)評估中藥活經湯治療肩背肌筋膜炎的療效。 方法 選取2018年5月至2020年5月蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院疼痛科門診符合風寒濕型肩背肌筋膜炎診斷的患者54例，隨機分為對照組和治療組，每組各27例，對照組采用西藥美洛昔康口服，治療組予中藥活經湯口服，分別記錄治療前、治療后1周、治療后2周、治療后1個月兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）及壓痛積分，并通過紅外熱成像儀檢測患側疼痛區(qū)域與健側相同部位的溫差，記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。結果 經治療后1周、2周、1個月隨訪，兩組患者VAS評分及壓痛積分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療1周時對照組VAS評分為（2.96±0.81）分，低于治療組的（3.41±0.80）分，對照組壓痛積分為2（1，2），低于治療組2（2，3），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而治療2周及1個月隨訪時，治療組與對照組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經治療后2周、1個月隨訪，兩組患者紅外熱成像檢測雙側肩背部溫差較治療前均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療2周時、1個月隨訪時，治療組較對照組溫差降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療期間，對照組出現(xiàn)不良反應共3例，治療組1例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 西藥美洛昔康組較中藥活經湯組止痛效果起效更快，而中長期止痛效果無顯著差異，證實中藥活經湯可以有效減輕風寒濕型肩背肌筋膜炎患者的疼痛，改善局部血供，改善風寒濕癥狀，且安全性高。

[關鍵詞] 紅外熱成像;肌筋膜炎;活經湯;風寒濕

[中圖分類號] R573.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0074-05

Evaluation on the efficacy of Jiang′s Huojing Decoction in treating shoulder and back myofasciitis based on infrared thermography

SONG Yi? ?FANG Mei? ?QIAN Bin? ?JIANG Xinchao? ?QIAN Jianxue

Department of Pain， Suzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，? Suzhou? ?215101， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy of Chinese herbal medicine Huojing decoction in the treatment of shoulder and back myofasciitis with the help of infrared thermography. Methods A total of 54 patients who were diagnosed with wind-cold-damp type shoulder and back myofasciitis in the outpatient clinic of the pain department from May 2018 to May 2020 were selected and randomly divided into the control group （n=27） and the treatment group （n=27）. The control group was treated with western drug meloxicam orally， while the treatment group was treated with Chinese herbal medicine Huojing decoction orally. The pain score assessed by Visual Analogue Scale （VAS） and score of pressure pain before treatment， 1 week after treatment， 2 weeks after treatment， and 1 month after treatment were recorded respectively. Results During the follow-up at 1 week， 2 weeks and 1 month after treatment， the VAS score and score of pressure pain in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. After 1 week of treatment， the VAS score in the control group was （2.96±0.81） points， which was lower than that of （3.41±0.80） points in the treatment group ， and the score of pressure pain in the control group was 2（1，2）， which was lower than that of 2（2，3）in the treatment group， with statistically significant differences （P<0.05）. During the follow-up at 2 weeks and 1 month after treatment， there were no statistically significant differences between the treatment group and the control group in the VAS score and score of pressure pain （P>0.05）. During the follow-up at 2 weeks and 1 month after treatment， the temperature difference detected by infrared thermography on the bilateral shoulders and backs in the two groups of patients was reduced compared with that before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. At 2 weeks of treatment， during the follow-up at 1 month after treatment， the temperature difference was more significantly reduced in the treatment group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were 3 patients in the control group and 1 patient in the treatment group who had adverse reactions during the treatment， without statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The pain relief effect in the group treated with western drug meloxicam is faster than that in the group treated with Chinese herbal medicine Huojing decoction， while there is no significant difference in the mid-long term pain relief effect. This proves that Chinese herbal medicine Huojing decoction can effectively reduce pain， improve local blood supply， and improve wind-cold-damp symptoms in patients with wind-cold-damp type shoulder and back myofasciitis with high safety.

[Key words] Infrared thermography; Myofasciitis; Huojing Decoction; Wind-cold-damp

肩背肌筋膜炎是由于長期伏案工作，或者長時間體力勞動導致頸肩部、上背部的肌肉筋膜反復受到牽拉而得不到恢復，或者突然拉傷，加之寒冷刺激導致局部肌肉筋膜出現(xiàn)炎癥、粘連、增厚、缺血等一系列病理改變，并出現(xiàn)疼痛癥狀。本病診斷主要依靠病史及體格檢查，缺乏客觀的檢查手段，醫(yī)用紅外熱成像是一種檢測體表溫度分布狀態(tài)的技術，借助該技術可以準確判斷本病病灶部位及性質，可對疾病進行輔助診斷、鑒別診斷、中醫(yī)辨證和療效評估[1]。西醫(yī)治療肌筋膜炎的方法目前主要有非甾體類消炎藥、肌松劑等藥物口服，類固醇類藥物局部注射等。其中口服非甾體類消炎藥是臨床最常用的治療方法，但一般只能短期緩解患者疼痛，一旦停藥癥狀反復，而長期應用對胃腸道刺激性強，據(jù)統(tǒng)計對于長期服用非甾體類消炎藥的患者，10%～25%可出現(xiàn)消化性潰瘍，嚴重者出血或穿孔，另外還增加心血管事件風險，損害肝腎功能，尤其對于老年患者，更應慎重用藥[2]。在臨床工作中應用士材學派經驗方蔣氏活經湯治療風寒濕型肩背肌筋膜炎，具有較好療效，該方收納于士材學派代表人物之一蔣示吉的《醫(yī)宗說約》，擅治風寒濕型肩臂痛。本研究應用中藥蔣氏活經湯治療肩背肌筋膜炎并結合醫(yī)用紅外熱成像技術輔助辨證及療效評估，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月至2020年5月蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院疼痛科確診風寒濕型肩背肌筋膜炎患者54例（通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批號20180701），通過隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，每組各27例。其中治療組男12例，女15例，年齡22～76歲，平均（44.67±14.41）歲，病程1～6周，平均（2.27±0.66）周;對照組男16例，女11例，年齡20～66歲，平均（41.74±10.91）歲，病程1～7周，平均（2.49±0.71）周。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1中醫(yī)診斷標準? 參照1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》風寒濕型肩背肌筋膜炎診斷標準。①可有外傷之后治療不得當、勞損或者外感風寒濕邪等病史;②常發(fā)于兩側肩胛之間，尤以體力勞動者較為多見;③肩背部肌肉酸痛、僵硬發(fā)板，沉重感，陰雨天及勞累后可使癥狀加重;④肩背部多有固定或廣泛壓痛，?？捎|及到肌肉條索狀病變，功能活動大多正常，X線檢查無陽性體征;⑤風寒濕型：肩背板滯、后項及肩部牽拉疼痛，甚者痛引上臂，伴惡寒怕冷，舌淡苔白，脈弦緊。

1.2.2西醫(yī)診斷標準? 參照2009年頒布的《臨床診療指南骨科分冊》。①肩背部廣泛疼痛，劇烈運動或寒冷等因素可誘發(fā);重壓筋膜區(qū)皮下結節(jié)，除該結節(jié)區(qū)酸脹外，還可在結節(jié)周圍或稍遠部位引發(fā)放射性疼痛或肌緊張;②局部肌肉痙攣，緊張，可伴有不同程度的活動受限;③局部封閉可使疼痛緩解;（4）X線無明顯陽性體征。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準[3]? ①符合中、西醫(yī)肩背肌筋膜炎診斷標準的單側發(fā)病者;②年齡20～80歲者;③1個月內未接受其他藥物或其他方法治療者;④同意加入本試驗并簽署知情同意書者。

1.3.2排除標準? ①不符合上述中、西醫(yī)診斷標準者;②年齡<20歲或>80歲;③依從性差，不能配合的觀察者，或由于無法判定其療效或資料不完全而影響療效判定的觀察者;④哺乳、妊娠或備孕婦女，對所用藥物過敏者;⑤合并心、腦血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病者;⑥正在接受其他治療的，可能影響課題效應的指標觀測者。

1.4 方法

1.4.1 治療組? 治療組口服中藥湯劑，中藥配自蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，為江陰江天藥業(yè)免煎顆粒劑。主方為蔣氏活經湯：防風10 g，羌活10 g，桂枝6 g，獨活10 g，秦艽10 g，蒼術10 g，白術10 g，膽南星6 g，姜半夏6 g;寒邪勝者桂枝加倍，加用艾葉10 g，姜黃6 g，濕邪重者白術加倍，加用薏苡仁20 g;伴氣血瘀滯者加香附10 g;兼氣虛者加黃芪20 g。中藥顆粒劑混合后用200 ml開水沖泡，攪拌均勻，分每日早晚2次溫服，連續(xù)服用2周。

1.4.2 對照組? 對照組服用西藥美洛昔康（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020217，批號：C99972，規(guī)格：7.5 mg），每日7.5 mg，一天一次，共2周。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1疼痛評分? 治療前、治療后1周、2周及1個月，由同一工作人員用長度10 cm的游動標尺對患者疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）記錄，標尺兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5.2紅外熱成像檢測? 醫(yī)用紅外熱成像儀購自重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司，型號：HD-2010-A。由同一專業(yè)人員對患者肩背部進行紅外熱成像檢查，檢查室溫度控制在（26±2）℃，濕度在60%左右，保證檢查室密閉無空氣對流?；颊哒玖⒂跀z像頭前約1m，檢查部位裸露至少10 min，以減緩室內外溫差對體表溫度的影響。雙側肩背部同時拍攝對照，就診當日治療前，以及治療后2周、1個月進行相應部位紅外熱成像檢查。在患側肩背部選取符合主訴疼痛區(qū)、紅外熱圖顏色異常以及壓痛部位作為治療區(qū)域，紅外熱圖經相應軟件進行處理后測量溫度，并計算治療區(qū)域與健側相同區(qū)域的平均溫度差。按研究分組進行相應治療，治療前后的溫度差參加統(tǒng)計學分析。

1.5.3 壓痛積分法評定? 治療前、治療后1周、2周及1個月，由同一工作人員對患者患處進行體格檢查，根據(jù)患者的痛感及對疼痛的反應，由輕到重進行評分為0、1、2、3分[4]。其中0分：對患處進行重壓或患者進行最大幅度活動時，均不會產生痛感;1分：對患處進行重壓時患者可感覺疼痛，但患側被動活動時無明顯疼痛;2分：對患處進行重壓時有疼痛感，且有皺眉、咬牙等痛苦表情，患側活動輕度受限;3分：對患處進行重壓時有明顯疼痛，并伴有退縮動作，患者主動及被動活動出現(xiàn)嚴重受限。

1.5.4 臨床療效評價? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》綜合評定，分為臨床治愈、顯效、有效、無效四級。具體內容如下：①治愈：臨床癥狀完全消失，恢復正常工作，1個月后隨訪療效基本穩(wěn)定，癥狀緩解>95%;②顯效：臨床癥狀基本消失，基本恢復正常工作，1個月后隨訪療效基本穩(wěn)定，癥狀緩解75%～95%;③有效：臨床癥狀明顯緩解，部分恢復工作，1個月后隨訪療效基本穩(wěn)定，癥狀緩解30%～74%;④無效：臨床癥狀無明顯緩解，癥狀緩解低于30%。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，各時間段數(shù)據(jù)比較采用重復測量資料的方差分析，組間比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經治療后1周、2周及隨訪1個月時，治療組及對照組患者VAS評分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后1周對照組VAS評分低于治療組（P<0.05），治療后2周及1個月隨訪時，治療組和對照組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者紅外熱成像檢測肩背部病變區(qū)域溫差比較

治療前兩組患者雙側肩背部溫差均較大，治療組和對照組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后2周及1個月隨訪溫差均較均治療前降低，雙側溫差較對照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者壓痛積分比較

兩組患者治療前壓痛積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經治療后1周、2周及隨訪1個月時，兩組患者壓痛積分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后1周對照組壓痛積分低于治療組（P<0.05），而在治療后2周及1個月隨訪時進行壓痛積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

對照組經治療后，治愈7例，顯效12例，有效7例，無效1例，治療組經治療后，治愈5例，顯效10例，有效10例，無效2例，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

在治療過程中，對照組出現(xiàn)不良反應共3例，均為消化道反應（胃痛1例，惡心2例），治療組出現(xiàn)1例消化道反應（惡心）;兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.610，P=0.305>0.05）。

3 討論

肌筋膜炎好發(fā)于頸肩及后背部，對長期伏案工作者尤為常見，據(jù)統(tǒng)計，頸肩部肌筋膜炎患者約占疼痛科門診量的25%[5]。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、肌肉緊張，可觸及條索狀，嚴重者活動受限，甚至引起睡眠障礙、情緒焦慮，臨床X線、CT等檢查往往無異常表現(xiàn)，因此常被忽視，而反復慢性的疼痛刺激嚴重影響患者的生活及工作。西醫(yī)認為其發(fā)病機制為急性肌肉損傷或者慢性勞損導致肌纖維受損，肌肉及筋膜組織炎性滲出，乙酰膽堿釋放引起局部骨骼肌纖維持續(xù)性收縮，久而久之形成可觸及的肌內緊張帶[6]。肌肉持續(xù)性收縮還可導致局部能量代謝危機，局部大量的炎癥因子、神經肽刺激傳入感覺神經末梢，引發(fā)疼痛，刺激交感神經進一步收縮血管加重微循環(huán)障礙及肌肉收縮，導致局部應力不平衡[3，7]。不正常的生活習慣、環(huán)境因素以及不充足的鍛煉使得該癥狀反復出現(xiàn)。有調查研究證實，工作時頸椎及肩臂位置長時間不變、環(huán)境潮濕或空調冷氣下時間過長，以及缺乏鍛煉、工作時間每天超過8 h均與肩背部肌筋膜炎的發(fā)生密切相關[8]。

中醫(yī)認為肌筋膜炎屬于“痹癥”范疇，病位位于“筋、脈、肉、皮、骨”之筋、肉部位，對于其病因病機，諸多學者發(fā)表過相關論述，觀念不盡相同。士材學派為吳門醫(yī)派的重要分支，創(chuàng)始人為著名醫(yī)家李中梓，士材學派的首次提出見于近代儒醫(yī)謝利恒先生的著作《中國醫(yī)學源流論》，王鑫等[9]又進一步對其12代學術傳承譜系進行系統(tǒng)梳理，謝利恒指出“士材之學，一傳沈郎仲，再傳馬元儀，三傳尤在涇”，后世稱為“士材學派”。士材學派歷經數(shù)百年的傳承，其學術深度及廣度得到進一步增強，學派學術理論由平正不頗轉入精深廣博。士材學派認為，對于痹癥雖有醫(yī)家提出風熱、濕熱等證型，但以關節(jié)部為主，如痛風、類風濕、風濕、感染性關節(jié)炎等，而肩背部仍以風寒濕型多見[10]。士材學派第二代弟子蔣示吉師從李中梓，其學術思想深受李中梓影響，其在《醫(yī)宗說約》中提到 “經絡血虛風濕中，或寒或痰或有傷，秘法活經湯有用。蒼白術共南星，防風羌活秦艽動，半夏桂枝羌獨活…”?；罱洔星蓟?、防風、桂枝辛溫散寒，又祛風勝濕，尤擅長祛上半身之風寒濕邪，三藥聯(lián)合作君，半夏、南星滌痰通絡，痰凝散則經脈通，共助君藥祛邪外出，為臣藥，秦艽、獨活共用可治風濕肩背痛，引脊內廉，蒼白術健脾除濕，諸藥配伍祛邪而不傷正。

醫(yī)用紅外熱成像技術常用于腫瘤、亞健康、炎癥、乳腺及心血管等疾病的早期篩查，可以通過接收人體體表的熱輻射信號，經計算機處理后重建出顯示人體溫度場的偽彩熱圖像，對于軟組織疼痛的診斷評估也有著一定優(yōu)勢[11-13]。伴隨著半導體及光電技術的發(fā)展，醫(yī)用紅外熱成像儀的分辨率及清晰度有了大大的提升，可精確分辨0.03℃溫差，細微的病灶也能呈現(xiàn)，有利于疾病的早診斷、早治療。對于正常人體，紅外熱成像檢查表現(xiàn)雙側體表溫度對稱分布，出現(xiàn)病變或功能異常時常伴有相應部位的組織代謝及血流情況的改變，引起病損區(qū)域溫度的升高或降低。臨床研究表明，惡性腫瘤、急性炎癥在紅外熱圖上表現(xiàn)為相應部位溫度升高，圖片顏色呈紅色或黃色等暖色系改變;血管栓塞、神經壓迫、囊性病變時則局部血流速度下降，在紅外熱圖上表現(xiàn)為低溫改變，圖片呈綠色、藍色等冷色系改變。將正常狀態(tài)和異常狀態(tài)的體表熱圖進行比較，再結合臨床癥狀和體格檢查，可協(xié)助臨床醫(yī)生更精準地診斷疾病[14-15]。對于大部分肌筋膜炎患者，特別是慢性患者，由于局部肌纖維缺血、纖維化，筋膜增厚，熱譜上表現(xiàn)病變部位不均勻性低溫改變，較健側可明顯降低，表現(xiàn)為局部怕冷發(fā)僵，這也與中醫(yī)辨證風寒濕型居多相符[16]。自古以來，中醫(yī)辨證主要依靠癥狀及四診獲取，結合醫(yī)師的自身臨床經驗判斷，因此主觀性及片面性難以避免。有研究表明，醫(yī)用紅外熱成像技術可以通過人體熱輻射信號反映病癥的寒熱陰陽屬性，結合患者癥狀及舌脈，使臨床辨證施治更為精準，還可通過治療前后紅外熱圖的改變評估療效[17]。

綜上所述，本研究通過運用蔣氏活經湯治療風寒濕型肩背肌筋膜炎，與臨床傳統(tǒng)西藥非甾體類藥物美洛昔康口服進行對比，雖短期內緩解疼痛不如美洛昔康，但兩者在中長期改善患者疼痛方面無顯著差異，均可顯著降低患處疼痛程度，說明蔣氏活經湯在改善風寒濕型肩背肌筋膜炎疼痛方面療效確切。通過紅外熱成像檢查提示，風寒濕痹型肩背肌筋膜炎患者病變部位皮膚溫度明顯低于對側，蔣氏活經湯口服2周可顯著降低患側與健側溫差，更好地改善病變部位血供，本研究中僅1例患者出現(xiàn)輕度惡心癥狀，無其他不適癥狀，安全性高。此研究亦存在部分不足之處，如中藥口服時間較短，為2周，如長期服用，有無肝功能損傷等不良反應尚有待進一步考察。對于蔣氏活經湯改善肩背肌筋膜炎疼痛及血供相關機制，將進行下一步基礎研究。

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（收稿日期：2021-08-23）