奚偉健　　沈玲飛　　張志群

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價無創(chuàng)高頻振蕩通氣用于早產(chǎn)兒的有效性及安全性。方法 計算機檢索Cochrane、CNKI、PubMed、Embase、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中自數(shù)據(jù)庫建立至2020年1月所有無創(chuàng)高頻振蕩通氣和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣作為早產(chǎn)兒呼吸支持方式的隨機對照試驗，按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料，并依據(jù) Cochrane Handbook 的質(zhì)量評價標準評價納入研究質(zhì)量后，用 RevMan5.3軟件進行 meta 分析。結(jié)果 共納入11個隨機對照試驗，合計927例患者。無創(chuàng)高頻振蕩通氣與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣組相比較，無創(chuàng)通氣失敗率較低[RR=0.39，95%CI：（0.29，0.51），P=0.000]，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率更低[RR=0.55，95%CI：（0.38，0.79）P=0.001]，兩組患兒壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CO2 清除效果更佳[WMD=-3.33，95%CI：（-6.23，-0.43）P=0.020]。結(jié)論 無創(chuàng)高頻振蕩通氣對比經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，并無加重或減少壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，有效清除CO2。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)高頻振蕩通氣;經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣;早產(chǎn)兒;支氣管肺發(fā)育不良

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0055-04

Meta-analysis of the efficacy and safety of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in respiratory support of premature infants

XI Weijian1? ?SHEN Lingfei1? ?ZHANG Zhiqun1，2

1.The Fourth Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Neonatology， Hangzhou First People's Hospital， Hangzhou? ?310003， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in premature infants. Methods Randomized controlled trials of all noninvasive high-frequency oscillatory ventilation and nasal continuous positive pressure ventilation as respiratory support for premature infants from database establishment to January 2020 in Cochrane， CNKI， PubMed， Embase， VIP， Wanfang databases were searched by computer. According to inclusion and exclusion criteria， literature was screened， data were extracted， and the quality of the included studies was evaluated according to the quality evaluation criteria of the Cochrane Handbook. meta-analysis was performed using RevMan5.3 software. Results A total of 11 randomized controlled trials with a total of 927 patients were included. Compared with the nasal continuous positive airway pressure ventilation group， the noninvasive high-frequency oscillatory ventilation group had lower ventilation failure rate [RR=0.39， 95% CI：（0.29， 0.51）， P= 0.000]， lower incidence rate of bronchopulmonary dysplasia [RR=0.55， 95% CI：（0.38， 0.79）， P=0.001]， and better CO2 removal effect [WMD=-3.33， 95% CI： （-6.23， -0.43）， P=0.020]. There was no statistical difference in the incidence rate of complications such as necrotizing enterocolitis， intracranial hemorrhage， patent ductus arteriosus， and retinopathy of prematurity between the two groups. Conclusion Compared with nasal continuous positive airway pressure ventilation， noninvasive high-frequency oscillatory ventilation can significantly reduce the failure rate of noninvasive ventilation， reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia， and effectively remove CO2， without aggravating or reducing the risk of necrotizing enterocolitis， intracranial hemorrhage， patent ductus arteriosus， retinopathy of prematurity and other related complications.

[Key words] Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Premature infants; Bronchopulmonary dysplasia

早產(chǎn)兒最常見的疾病之一是新生兒呼吸窘迫綜合征[1]。產(chǎn)前激素可以有效降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[2]。有創(chuàng)通氣常作為呼吸支持手段但易致支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險上升[3]。無創(chuàng)高頻振蕩通氣（noninvasive high frequency oscillatory ventilation，NHFOV），具有高通氣頻率、低潮氣量、穩(wěn)定的氣道壓等優(yōu)點[4]。最近發(fā)表的一篇NHFOV的meta分析[5]有效評估了其CO2清除率及插管風(fēng)險，但受限于納入文獻數(shù)量過少及樣本量未對BPD等遠期指標進行分析。國外最新發(fā)表了2項樣本量較大的隨機對照試驗[6，7]，為進一步驗證NHFOV在早產(chǎn)兒呼吸支持中的療效及安全性，本文收集了國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)NHFOV的隨機對照試驗進行meta分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1檢索策略? 分別在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、V.I.P、PubMed、Embase、Cochrane 等數(shù)據(jù)庫，檢索數(shù)據(jù)庫建立至2020年1月有關(guān)無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive pressure ventilation，NCPAP）作為早產(chǎn)兒呼吸支持方式的隨機對照試驗。

1.1.2文獻納入標準? ①研究類型為隨機對照試驗;②研究對象為早產(chǎn)兒，隨機使用NHFOV或NCPAP治療;③報告了以下結(jié)局指標中的一個以上：主要結(jié)局指標：無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率;次要結(jié)局指標：CO2水平;壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis ，NEC）、顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率。

1.1.3文獻排除標準? ①非隨機對照試驗;②無法提取數(shù)據(jù)的文獻;③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2研究方法

1.2.1資料提取? 由2位評價者各自獨立閱讀符合入選條件的研究文獻，獨立摘錄每一項研究的信息，同時對入選研究資料的設(shè)計、實施和分析過程進行再評價。有爭議的文獻通過第三位作者進行評定是否納入。

1.2.2文獻質(zhì)量評價? 采用 Cochrane 評價手冊 5.1.0 推薦的標準評價納入研究的質(zhì)量，評判先由2名經(jīng)過嚴格循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)人員獨立評判，若出現(xiàn)分歧，則交由第3名經(jīng)過嚴格循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的人員獨立評判。

1.3觀察指標

主要指標：無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率;次要指標： IVH、ROP、NEC、PDA發(fā)生率;CO2水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由作者按meta分析要求獨立提取整理入選文獻，提取內(nèi)容為文獻的基本信息、研究類型、研究對象特征。由兩名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)人員獨立驗證后，制作文獻信息提取表。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索基本情況

本研究的文獻篩選流程見圖1，納入文獻的質(zhì)量評價見圖2，文獻的基本情況具體見表1，最后納入11篇隨機對照試驗研究[6-16]。采用Stata12.1軟件檢測無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率的發(fā)表偏倚，P>0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚。

RCT：隨機對照試驗;RRCT：隨機對照交叉試驗;PS（Pulmonary surfactant）肺表面活性物質(zhì)NA;無法獲取;a：mean（sd）

2.2 主要結(jié)局指標

2.2.1無創(chuàng)通氣失敗率? 納入9篇文獻，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.39，95%CI：（0.29，0.51），P=0.000]見圖4;敏感性分析后P=0.000，證實了結(jié)果的可靠性見表3。

2.2.2支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率? 納入6篇文獻，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.55，95%CI：（0.38，0.79），P=0.001]，見圖5;敏感性分析后P=0.270，見表3。

2.3次要結(jié)局指標

除CO2清除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-3.33，95%CI：（-6.23，-0.43），P=0.020]外，其余次要結(jié)局指標，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

本文同之前發(fā)表的meta分析[5]結(jié)果一致，證實NHFOV對比NCPAP可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，降低插管風(fēng)險，行敏感性分析，P=0.000結(jié)果同前，證實了結(jié)果的可靠性。BPD是一類多遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的慢性肺疾病，在早產(chǎn)兒中尤為常見[17]。本文對結(jié)局指標包含BPD發(fā)生率的6篇文獻進行meta分析，NHFOV組BPD發(fā)病率低于NCPAP組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），但敏感性分析后P=0.270，前后結(jié)果不一致，這可能是因為：①BPD 發(fā)病因素復(fù)雜，除有創(chuàng)機械通氣外，感染、營養(yǎng)、氧毒性以及基因易感性也是重要病因[14];②敏感性分析僅納入2項研究， 樣本量偏小， 檢驗效能不足;③極早產(chǎn)兒（GA<28周）是BPD的高危人群[18]，Gortner等[19]的研究報道GA<26周BPD發(fā)生率高56%，本文研究人群胎齡偏大。

自Vander等[4]的研究指出NHFOV能有效清除CO2，其后陸續(xù)有一些研究[20-21]的結(jié)論與Vander等一致，但多為回顧性研究，樣本量小，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文較之前發(fā)表的有關(guān)NHFOV的meta分析[5]新納入5項RCT，有效評估了BPD、IVH等遠期并發(fā)癥風(fēng)險。

本文尚存在以下局限性：①納入患兒胎齡偏大; ②缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗。③呼吸機參數(shù)設(shè)置、通氣失敗標準、療效評估等存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)NHFOV對比NCPAP可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，減少BPD發(fā)生率，并無加重或減少IVH、NEC、PDA、ROP等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，有效清除CO2。該結(jié)論有待高質(zhì)量大規(guī)模多中心隨機對照試驗驗證。

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（收稿日期：2021-09-11）