逯陽，邵東風(fēng)，姜文，任泓沁，戈艷蕾

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)為臨床常見的一種呼吸道感染疾病，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。近年來，雖然采用抗生素及支持治療SCAP取得一定療效，但是患者病死率仍可達(dá)20%～50%[3]。因此，明確影響SCAP患者預(yù)后的因素并早期干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。隨著疾病加重，SCAP患者可出現(xiàn)血流灌注不足及組織細(xì)胞缺血、缺氧，增加了組織的無氧代謝，產(chǎn)生大量乳酸(lactic acid，LA)，但LA清除能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致LA水平升高，因此，LA可作為臨床監(jiān)測(cè)SCAP的重要指標(biāo)[4-6]。列線圖預(yù)測(cè)模型是明確表現(xiàn)結(jié)果事件與變量間關(guān)系的一種評(píng)分系統(tǒng)，可評(píng)估事件發(fā)生幾率，在臨床應(yīng)用較為廣泛[7-8]。故本研究收集SCAP患者LA水平及臨床特征等相關(guān)資料，分析影響SCAP預(yù)后的因素并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，以獲得可靠、有效評(píng)估預(yù)后的方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2021年8月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科收治的SCAP患者235例作為研究對(duì)象，按照患者入院30 d內(nèi)預(yù)后情況分為存活組173例及死亡組62例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-01-03)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等相關(guān)檢查均符合“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”[9]中SCAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近3個(gè)月無其他部位感染性疾??；③入院后患者胸部CT或正位X線片顯示胸腔積液、實(shí)變及新鮮浸潤(rùn)與肺炎放射學(xué)表現(xiàn)一致。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、人體免疫缺陷病毒感染及皮質(zhì)類固醇治療；②支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、繼發(fā)性肺炎、肺結(jié)核及醫(yī)院獲得性肺炎；③合并嚴(yán)重肝腎疾病。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：入院24 h內(nèi)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、膿毒性休克發(fā)生率[10]、氣管插管及寒戰(zhàn)、咯血、意識(shí)障礙、胸痛、氣短等臨床表現(xiàn)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：患者入院后于治療前抽取靜脈血8 ml，分成2份。其中1份血液樣本4℃離心分離血清，以免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫爾特公司。另1份血液樣本采用乳酸脫氫酶比色法檢測(cè)全血LA水平，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號(hào)URIT-2981，杭州艾康生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板，計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(MLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)。

1.3.3 肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分[9]：以PSI評(píng)分評(píng)估患者肺炎嚴(yán)重程度，PSI評(píng)分越高表示患者病情越重。PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)：無基礎(chǔ)疾病，年齡<50歲為1級(jí)；評(píng)分≤70分為2級(jí)；評(píng)分71～90分為3級(jí)；評(píng)分91～130分為4級(jí)；評(píng)分>130分為5級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 2組SCAP患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒癥休克發(fā)生率、LA、CRP、PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)比例均高于存活組(P<0.05)；而2組性別、吸煙史、合并慢性腎臟病、合并高血壓、氣管插管情況、寒戰(zhàn)、咯血、意識(shí)障礙、胸痛、氣短、NLR、MLR、PLR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預(yù)后因素 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、高水平LA、PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)是影響SCAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表2。

表1 2組SCAP患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預(yù)后的因素

2.3 SCAP患者預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 以多因素Logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ)，使用R軟件包構(gòu)建SCAP患者預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)可得45分，見圖1。

圖1 SCAP患者預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型評(píng)估 使用Bootstrap法對(duì)原始數(shù)據(jù)重復(fù)采樣100次，繪制H-L擬合度曲線評(píng)估列線圖預(yù)測(cè)模型的有效性，結(jié)果提示模型具有較好的預(yù)測(cè)有效性(χ2=6.754，P=0.314)，見圖2。以ROC曲線評(píng)估列線圖的區(qū)分度，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.828，敏感度為0.780，特異度為0.774，提示該模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的H-L擬合度曲線

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討 論

SCAP的發(fā)生與致病微生物有關(guān)，病情嚴(yán)重患者常表現(xiàn)為病原體清除能力下降、免疫功能障礙等，嚴(yán)重者可進(jìn)展為膿毒癥，危及生命[11-13]。曾廷武等[14]研究顯示，SCAP具有較高的病死率。因此，分析SCAP患者資料，明確影響其預(yù)后的因素，可為臨床早期干預(yù)提供參考，進(jìn)而改善患者預(yù)后。有研究顯示，LA水平為影響肺部疾病患者死亡的危險(xiǎn)因素[15]。LA水平高于2 mmol/L為臨床診斷膿毒性休克的一項(xiàng)指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)LA水平可預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，本研究以LA水平聯(lián)合患者臨床特征為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院收治的SCAP患者資料進(jìn)行分析，通過建立SCAP預(yù)后列線圖預(yù)測(cè)模型，以期獲得可靠、有效評(píng)估預(yù)后的方法。

史茹夢(mèng)等[17]研究顯示，血LA水平聯(lián)合快速序貫器官功能衰竭評(píng)分可提高對(duì)社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。王軍宇等[18]研究顯示，血LA水平對(duì)膿毒癥患者28 d病死率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本結(jié)果顯示，死亡組年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒性休克發(fā)生率、LA、CRP、PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)比例均高于存活組。根據(jù)單因素分析結(jié)果行多因素Logistic回歸分析可知，高齡、高水平的LA、PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)為影響SCAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。分析其原因，可能因患者年齡越大，各項(xiàng)身體功能下降越明顯，抵抗疾病的能力越低，因此可明顯影響患者預(yù)后。LA水平能夠反映機(jī)體缺氧、細(xì)胞能量代謝及臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度，血液灌流不足及細(xì)胞缺氧是導(dǎo)致SCAP患者死亡的主要因素，因此LA水平可影響患者預(yù)后。PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)包含20項(xiàng)生理指標(biāo)，用于疾病評(píng)估較為全面、系統(tǒng)，具有較高的特異度，其分值較高提示患者病情越嚴(yán)重，因此預(yù)后較差，與以往研究基本一致[19-20]。

列線圖作為臨床預(yù)測(cè)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具，可將多因素分析結(jié)果以可視化、圖形、量化的形式表現(xiàn)出來。本研究即在多因素分析結(jié)果的基礎(chǔ)上構(gòu)建影響SCAP患者預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型，臨床使用時(shí)可根據(jù)患者具有的危險(xiǎn)因素情況，向上做一垂線，在列線圖頂部得出其預(yù)測(cè)分值，并將各因素分值相加得出總分值，在列線圖底部標(biāo)出，向下做一垂線即可得出預(yù)測(cè)幾率，用于評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)幾率。根據(jù)所構(gòu)建列線圖模型可知，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)為4～5級(jí)可得45分。以H-L擬合度曲線評(píng)估模型的有效性和ROC評(píng)估其區(qū)分度，提示該模型有效性及區(qū)分度較好。本研究根據(jù)列線圖可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)SCAP預(yù)后不良的發(fā)生，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者情況使用列線圖評(píng)估SCAP預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而采取相應(yīng)措施進(jìn)行早期干預(yù)，以減少預(yù)后不良的發(fā)生。

綜上所述，高齡、高水平LA及PSI評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)4～5級(jí)是影響SCAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以LA水平聯(lián)合臨床特征構(gòu)建SCAP預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型，具有較高的有效性及區(qū)分度，可作為臨床預(yù)測(cè)SCAP患者預(yù)后的有效工具，且臨床使用方便快捷。但是本研究還未進(jìn)行外部檢驗(yàn)；納入因素有限，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此還需在以后研究中進(jìn)一步完善。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

逯陽：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；邵東風(fēng)：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；姜文：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；任泓沁：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；戈艷蕾：論文終審