逯陽，邵東風，姜文，任泓沁，戈艷蕾

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)為臨床常見的一種呼吸道感染疾病，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。近年來，雖然采用抗生素及支持治療SCAP取得一定療效，但是患者病死率仍可達20%～50%[3]。因此，明確影響SCAP患者預后的因素并早期干預，對改善患者預后意義重大。隨著疾病加重，SCAP患者可出現(xiàn)血流灌注不足及組織細胞缺血、缺氧，增加了組織的無氧代謝，產(chǎn)生大量乳酸(lactic acid，LA)，但LA清除能力降低，進而導致LA水平升高，因此，LA可作為臨床監(jiān)測SCAP的重要指標[4-6]。列線圖預測模型是明確表現(xiàn)結果事件與變量間關系的一種評分系統(tǒng)，可評估事件發(fā)生幾率，在臨床應用較為廣泛[7-8]。故本研究收集SCAP患者LA水平及臨床特征等相關資料，分析影響SCAP預后的因素并構建列線圖預測模型，以獲得可靠、有效評估預后的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2021年8月華北理工大學附屬醫(yī)院呼吸科收治的SCAP患者235例作為研究對象，按照患者入院30 d內(nèi)預后情況分為存活組173例及死亡組62例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2018-01-03)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①所有患者臨床表現(xiàn)、影像學等相關檢查均符合“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”[9]中SCAP相關診斷標準；②近3個月無其他部位感染性疾??；③入院后患者胸部CT或正位X線片顯示胸腔積液、實變及新鮮浸潤與肺炎放射學表現(xiàn)一致。(2)排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、人體免疫缺陷病毒感染及皮質(zhì)類固醇治療；②支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病、繼發(fā)性肺炎、肺結核及醫(yī)院獲得性肺炎；③合并嚴重肝腎疾病。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：入院24 h內(nèi)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、膿毒性休克發(fā)生率[10]、氣管插管及寒戰(zhàn)、咯血、意識障礙、胸痛、氣短等臨床表現(xiàn)。

1.3.2 實驗室相關指標檢測：患者入院后于治療前抽取靜脈血8 ml，分成2份。其中1份血液樣本4℃離心分離血清，以免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司。另1份血液樣本采用乳酸脫氫酶比色法檢測全血LA水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司；使用全自動血細胞分析儀(型號URIT-2981，杭州艾康生物技術有限公司)檢測中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板，計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(MLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)。

1.3.3 肺炎嚴重指數(shù)(PSI)評分[9]：以PSI評分評估患者肺炎嚴重程度，PSI評分越高表示患者病情越重。PSI評分危險分級：無基礎疾病，年齡<50歲為1級；評分≤70分為2級；評分71～90分為3級；評分91～130分為4級；評分>130分為5級。

2 結 果

2.1 2組SCAP患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒癥休克發(fā)生率、LA、CRP、PSI評分危險分級4～5級比例均高于存活組(P<0.05)；而2組性別、吸煙史、合并慢性腎臟病、合并高血壓、氣管插管情況、寒戰(zhàn)、咯血、意識障礙、胸痛、氣短、NLR、MLR、PLR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預后因素 將表1中有統(tǒng)計學意義的變量行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、高水平LA、PSI評分危險分級4～5級是影響SCAP患者預后的獨立危險因素(P<0.01)，見表2。

表1 2組SCAP患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預后的因素

2.3 SCAP患者預后的列線圖預測模型構建 以多因素Logistic回歸分析結果為基礎，使用R軟件包構建SCAP患者預后的列線圖預測模型，結果顯示，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評分危險分級4～5級可得45分，見圖1。

圖1 SCAP患者預后的列線圖預測模型

2.4 列線圖預測模型評估 使用Bootstrap法對原始數(shù)據(jù)重復采樣100次，繪制H-L擬合度曲線評估列線圖預測模型的有效性，結果提示模型具有較好的預測有效性(χ2=6.754，P=0.314)，見圖2。以ROC曲線評估列線圖的區(qū)分度，結果顯示，ROC曲線下面積為0.828，敏感度為0.780，特異度為0.774，提示該模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 列線圖預測模型的H-L擬合度曲線

圖3 列線圖預測模型的ROC曲線

3 討 論

SCAP的發(fā)生與致病微生物有關，病情嚴重患者常表現(xiàn)為病原體清除能力下降、免疫功能障礙等，嚴重者可進展為膿毒癥，危及生命[11-13]。曾廷武等[14]研究顯示，SCAP具有較高的病死率。因此，分析SCAP患者資料，明確影響其預后的因素，可為臨床早期干預提供參考，進而改善患者預后。有研究顯示，LA水平為影響肺部疾病患者死亡的危險因素[15]。LA水平高于2 mmol/L為臨床診斷膿毒性休克的一項指標，連續(xù)監(jiān)測LA水平可預測膿毒性休克患者死亡風險[16]。因此，本研究以LA水平聯(lián)合患者臨床特征為基礎，對醫(yī)院收治的SCAP患者資料進行分析，通過建立SCAP預后列線圖預測模型，以期獲得可靠、有效評估預后的方法。

史茹夢等[17]研究顯示，血LA水平聯(lián)合快速序貫器官功能衰竭評分可提高對社區(qū)獲得性肺炎預后的預測價值。王軍宇等[18]研究顯示，血LA水平對膿毒癥患者28 d病死率具有較好的預測價值。本結果顯示，死亡組年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒性休克發(fā)生率、LA、CRP、PSI評分危險分級4～5級比例均高于存活組。根據(jù)單因素分析結果行多因素Logistic回歸分析可知，高齡、高水平的LA、PSI評分危險分級4～5級為影響SCAP患者預后的獨立危險因素，與上述研究結果一致。分析其原因，可能因患者年齡越大，各項身體功能下降越明顯，抵抗疾病的能力越低，因此可明顯影響患者預后。LA水平能夠反映機體缺氧、細胞能量代謝及臟器功能衰竭的嚴重程度，血液灌流不足及細胞缺氧是導致SCAP患者死亡的主要因素，因此LA水平可影響患者預后。PSI評分危險分級包含20項生理指標，用于疾病評估較為全面、系統(tǒng)，具有較高的特異度，其分值較高提示患者病情越嚴重，因此預后較差，與以往研究基本一致[19-20]。

列線圖作為臨床預測事件發(fā)生風險的工具，可將多因素分析結果以可視化、圖形、量化的形式表現(xiàn)出來。本研究即在多因素分析結果的基礎上構建影響SCAP患者預后的列線圖預測模型，臨床使用時可根據(jù)患者具有的危險因素情況，向上做一垂線，在列線圖頂部得出其預測分值，并將各因素分值相加得出總分值，在列線圖底部標出，向下做一垂線即可得出預測幾率，用于評估患者死亡風險幾率。根據(jù)所構建列線圖模型可知，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評分危險分級為4～5級可得45分。以H-L擬合度曲線評估模型的有效性和ROC評估其區(qū)分度，提示該模型有效性及區(qū)分度較好。本研究根據(jù)列線圖可實現(xiàn)個體化預測SCAP預后不良的發(fā)生，具有較強的臨床實用性。臨床醫(yī)護人員可根據(jù)患者情況使用列線圖評估SCAP預后不良發(fā)生風險，繼而采取相應措施進行早期干預，以減少預后不良的發(fā)生。

綜上所述，高齡、高水平LA及PSI評分危險分級4～5級是影響SCAP患者預后的獨立危險因素，以LA水平聯(lián)合臨床特征構建SCAP預后的列線圖預測模型，具有較高的有效性及區(qū)分度，可作為臨床預測SCAP患者預后的有效工具，且臨床使用方便快捷。但是本研究還未進行外部檢驗；納入因素有限，可能會導致結果出現(xiàn)偏倚，因此還需在以后研究中進一步完善。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

逯陽：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；邵東風：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；姜文：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；任泓沁：進行統(tǒng)計學分析；戈艷蕾：論文終審