李吉明，艾克柏爾·阿布都熱合曼，殷富康，楊凱，張曉霞

重癥膿毒癥是因病原微生物侵入機體，從而誘發(fā)炎性反應失衡，導致多器官功能障礙，引發(fā)膿毒性休克、多器官功能不全，具有病情兇險、病死率高等特點，其中腎臟是重癥膿毒癥患者最易受累的器官之一，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)在膿毒癥患者中的發(fā)生率約為50.00%[1]。研究指出，AKI是危重癥患者發(fā)生多器官功能衰竭的獨立危險因素，當膿毒癥患者合并AKI時不僅病死風險顯著增加，同時還增加了心血管病死和遠期慢性腎臟病風險[2]。現(xiàn)階段，AKI尚缺乏有效治療手段，因此尋找與重癥膿毒癥合并AKI相關的指標作為治療靶點十分必要。血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)屬于前炎性細胞因子，與細胞損傷程度密切相關。研究指出，Ang-2在膿毒癥血管滲漏、炎性反應等病理生理過程中起重要作用[3]。白介素-35(interleukin-35，IL-35)是一種具有強力免疫抑制效應的細胞因子，與多種感染性疾病密切相關[4]。并有研究指出，重癥膿毒癥患者上調(diào)IL-35雖能夠抑制相應的免疫應答，但可介導腎損傷的發(fā)生、發(fā)展[5]?；诖耍F(xiàn)分析血清Ang-2、IL-35水平與重癥膿毒癥患者合并AKI的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年8月—2021年8月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救·創(chuàng)傷中心急救重癥監(jiān)護室(EICU)收治重癥膿毒癥患者150例的臨床資料，其中男100例，女50例；年齡49～76(57.98±2.14)歲；原發(fā)?。悍窝?4例，腹膜炎41例，膽管炎62例，泌尿系統(tǒng)感染13例；高血壓史38例，糖尿病史27例。根據(jù)是否合并AKI分為合并組66例和未合并組84例。2組性別、年齡、BMI、原發(fā)病、機械通氣、高血壓史、糖尿病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，合并組急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)分值[6]高于未合并組(P<0.01)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫申第201906號)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 合并組與未合并組重癥膿毒癥患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合關于重癥膿毒癥的診斷標準[7]，符合AKI的診斷標準[8]；②首次入住ICU；③病例資料完整。(2)排除標準：①既往腎損傷史；②入組前服用影響腎損傷藥物；③合并血液系統(tǒng)疾病；④合并病毒性肝炎；⑤合并惡性腫瘤；⑥近3個月使用過糖皮質(zhì)激素；⑦膿毒性休克。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清Ang-2、IL-35水平測定：入院時抽取患者肘靜脈血5 ml，離心獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Ang-2、IL-35水平。

1.3.2 實驗室相關指標檢測：入院時，抽取患者肘靜脈血3 ml，離心獲取血清，采用美國貝克曼庫爾特AU5821全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)，采用XE100血細胞分析儀(日本希森美康公司)測定白細胞計數(shù)(WBC)水平，采用酶聯(lián)免疫熒光法測定降鈣素原(PCT)水平，試劑盒均購于上海美聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Ang-2、IL-35水平比較 合并組血清Ang-2、IL-35水平高于未合并組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 合并組與未合并組重癥膿毒癥患者血清Ang-2、IL-35水平比較

2.2 2組實驗室相關指標比較 2組BUN、SCr、PCT、CRP、WBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 合并組與未合并組重癥膿毒癥患者實驗室相關指標比較

2.3 重癥膿毒癥患者合并AKI危險因素Logistic回歸分析 將重癥膿毒癥患者合并AKI情況作為因變量(1=合并，0=未合并)，將上述資料中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，逐個納入作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Ang-2、IL-35過表達均是重癥膿毒癥患者合并AKI的危險因素(P<0.01)，見表4。

表4 重癥膿毒癥患者合并AKI危險因素Logistic回歸分析

2.4 血清Ang-2、IL-35水平評估重癥膿毒癥患者合并AKI風險價值分析 將重癥膿毒癥患者合并AKI作為狀態(tài)變量(1=合并，0=未合并)，將血清Ang-2、IL-35水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清Ang-2、IL-35評估重癥膿毒癥患者合并AKI風險的AUC均>0.80，有一定的評估價值，見圖1、表5。

表5 血清Ang-2、IL-35水平評估重癥膿毒癥患者合并AKI風險價值分析

圖1 血清Ang-2、IL-35水平評估重癥膿毒癥患者合并AKI風險價值ROC圖

2.5 重癥膿毒癥患者血清Ang-2、IL-35水平評估合并AKI的決策曲線 繪制決策曲線結(jié)果顯示，當高風險閾值為0～0.99時，凈受益率大于0，有臨床意義，且高風險閾值取值越小，凈受益率越大，最大值為0.440；在閾值0～0.78范圍內(nèi)，聯(lián)合血清Ang-2、IL-35水平的評估模型評估重癥膿毒癥患者合并AKI的凈受益率優(yōu)于血清Ang-2或血清IL-35單獨檢測，見圖2。

圖2 重癥膿毒癥患者血清Ang-2、IL-35水平評估合并AKI的決策曲線

3 討 論

重癥膿毒癥患者因無法有效控制入侵機體的微生物活動性感染，可引起全身炎性反應綜合征，發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，AKI作為重癥膿毒癥常見并發(fā)癥，可延長重癥膿毒癥患者的住院時間，增加病死風險。張琪等[9]對145例膿毒癥患者進行觀察，結(jié)果有69例合并AKI，占比為47.6%。本研究結(jié)果顯示，150例重癥膿毒癥患者中AKI合并率為44.00%，較上述研究結(jié)果低，可能與入選病例的條件設置有關，但仍提示重癥膿毒癥患者合并AKI風險較高。AKI可增加患者的病死風險，不利于預后，據(jù)報道，重癥膿毒癥患者的病死率為45.20%，而膿毒癥并發(fā)AKI病死率為74.50%[10]?？梢娭匕Y膿毒癥患者并發(fā)AKI可增加病死風險，尋找與重癥膿毒癥患者合并AKI的相關指標十分必要。

IL-35為一種免疫抑制細胞因子，主要由Treg細胞生成，具有抑制效應T細胞增殖、細胞分化，維持外周免疫耐受能力等作用，且IL-35參與了膿毒癥演變中的免疫調(diào)節(jié)過程，隨著IL-35水平的增加，膿毒癥患者的病情加重，并增加預后不良風險[11-12]。研究指出，IL-35可通過抑制效應T細胞分化及增加對免疫反應的抑制作用，修復膿毒癥造成的腎損傷[13]。全身炎性反應綜合征在膿毒癥病理生理過程中有重要的作用，而血管滲漏、血管高通透性和血管內(nèi)皮細胞損傷是膿毒癥重要的病理表現(xiàn)[14]。Ang-2主要表達于血管內(nèi)皮細胞，也可由平滑肌細胞、腫瘤細胞等表達，在正常組織中Ang-2表達量較少，在受到感染、創(chuàng)傷、缺血、缺氧等刺激時Ang-2合成增加[15]。研究指出，Ang-2具有增加血管內(nèi)皮滲透性及促炎等作用，且參與膿毒癥休克、膿毒癥等病理生理過程[16]。基于血清Ang-2、IL-35作用機制，猜測二者或可能與重癥膿毒癥患者合并AKI有關。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Ang-2、IL-35的過表達可能與重癥膿毒癥患者合并AKI有關。簡單分析可能的原因：IL-35由調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生，通過調(diào)節(jié)性T細胞來發(fā)揮免疫抑制作用，參與膿毒癥進展過程，并產(chǎn)生多種炎性因子及炎性趨化因子[17-19]。若重癥膿毒癥患者血清IL-35過表達，可導致組織原位和浸潤的白細胞如T細胞、自然殺傷細胞進一步激活，誘發(fā)全身炎性反應，進一步造成腎損傷，增加重癥膿毒癥患者合并AKI風險[20-22]。通過自分泌作用，Ang-2可結(jié)合于內(nèi)皮細胞特異性Tie受體上，阻斷Ang1-Tie-2信號對內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定作用，升高血管滲透性，引起血管滲漏，重癥膿毒癥患者血清Ang-2過表達，可進一步加重炎性反應，形成惡性循環(huán)，增加重癥膿毒癥患者合并AKI風險[23-24]。

為進一步證實血清Ang-2、IL-35水平與重癥膿毒癥患者合并AKI的關系，本研究經(jīng)Logistic回歸分析證實重癥膿毒癥患者合并AKI與血清Ang-2、IL-35的異常表達有關。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清Ang-2、IL-35水平對重癥膿毒癥患者合并AKI風險有一定的評估價值，但ROC曲線僅從特異度和敏感度上考慮，在使用血清Ang-2、IL-35水平評估重癥膿毒癥患者合并AKI風險時有一定的假陽性和假陰性的可能，而決策曲線可通過血清Ang-2、IL-35水平預測重癥膿毒癥患者合并AKI風險的閾值，準確判斷重癥膿毒癥患者合并AKI風險，本研究通過繪制決策曲線發(fā)現(xiàn)，在閾值0～0.78范圍內(nèi)，聯(lián)合血清Ang-2、IL-35水平評估模型評估重癥膿毒癥患者合并AKI的凈受益率優(yōu)于血清Ang-2或IL-35單獨評估，說明重癥膿毒癥患者血清Ang-2、IL-35的異常表達不僅與合并AKI有關，也可評估AKI。為未來重癥膿毒癥患者合并AKI預防干預措施的擬定提供參考，若重癥膿毒癥患者血清Ang-2、IL-35異常過表達，提示合并AKI高風險，可采用積極的抗炎治療措施，或針對相關信號通路采取相應的干預措施，以改善重癥膿毒癥患者的預后。

綜上所述，血清Ang-2、IL-35水平與重癥膿毒癥患者合并AKI有關，可增加重癥膿毒癥患者合并AKI風險，血清Ang-2、IL-35水平可用于重癥膿毒癥患者合并AKI風險的評估，且聯(lián)合評估凈受益率更高，具有臨床應用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李吉明：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；艾克柏爾·阿布都熱合曼、殷富康：資料搜集整理，分析試驗數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學分析；楊凱：實施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；張曉霞：提出研究思路，課題設計，論文審核