陳建州，楊 森

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚病與性病學(xué)研究所，合肥 230032）

抗衰老一直是美容界的熱門話題， 近年來一些激光與強(qiáng)脈沖光等以能量為基礎(chǔ)的儀器通過非汽化激光治療，降低表皮的損傷的同時，將熱能投注在網(wǎng)狀真皮層與皮下脂肪， 使組織緊縮后再生重組，從而改善皮膚松弛和消除皺紋。微聚焦超聲波（microfocused ultrasound，MFUS）技術(shù)通過精準(zhǔn)靶向松弛的皮膚產(chǎn)生熱損傷而使局部膠原組織再生與重組， 使用無毒性并且穩(wěn)定的同位素（氘代水） 測定高能量聚焦式超聲波治療皮損四周后局部膠原蛋白增生的情況顯示治療部位Ⅰ型膠原與Ⅲ型膠原分別增加8.4%與16.4%[1],膠原蛋白與彈力蛋白會在10 周后出現(xiàn)， 合并有新玻尿酸出現(xiàn)。膠原蛋白的代謝率每10年約降低6%，隨著真皮與筋膜內(nèi)的含量逐年減少導(dǎo)致皺紋與松弛。 該治療修復(fù)能夠?qū)δz原蛋白的再生進(jìn)行刺激， 及時補(bǔ)充缺失膠原組織， 將發(fā)生下垂松弛的皮膚進(jìn)行收緊，重塑人們面部立體輪廓、改善皺紋[2]。

表淺肌肉腱膜系統(tǒng) （superficial musculoaponeurotic system，SMAS） 位于皮下脂肪下面，包覆臉部表情肌，并與其上的真皮層連結(jié)，是非侵入性拉提理想的作用部位。 MFUS 可以準(zhǔn)確地作用在SMAS 上，使拉提效果更好也更持久。我們對18 例患者的顳部與前額使用高能聚集超聲波進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

18 例患者中男3 例、女15 例；年齡中位數(shù)為50 歲（32 歲～64 歲），所有患者均完成治療與隨訪（該實(shí)驗(yàn)通過倫理審核）。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)全身性或局部感染、嚴(yán)重的光老化皮膚、治療部位有疤痕、存在會影響傷口愈合的皮膚疾病、出血性疾病、精神疾病與吸煙史， 以及最近半年接受過填充劑治療或汽化剝離與非汽化剝離激光治療的患者。 醫(yī)師在術(shù)前要交代相關(guān)注意事項(xiàng)， 包括可預(yù)期的改善、非手術(shù)治療的限制、維持性治療的必要性、以及有時治療的改善并不顯著的可能性等。

1.2 治療設(shè)備與方法

治療儀器為三代海芙 （Ultraformer III Classys，韓國），使用6mm 探頭刺激顳部筋膜，前額的治療用2mm 探頭，方便操作時觀察和前額完整的拉提，能量在擊發(fā)時，會在聲波幾何聚焦的區(qū)域產(chǎn)生熱傷害區(qū)，呈尖端朝下的倒錐形，垂直長度0.75～1.5mm[3]。如圖1 所示，探頭的選擇治療的區(qū)域包含顳部（頭發(fā)處）使用2MHz 6.0mm 探頭（劑量1.0～1.2J）； 顳部 （太陽穴發(fā)際前） 使用4MHz 4.5mm 探頭（劑量0.7J）；前額使用5.5MHz 2.0mm探頭（劑量0.3～0.4J）。 治療參數(shù)設(shè)定：每條治療線上的治療點(diǎn)距設(shè)定為1.5mm，1 條治療線有17 個熱治療點(diǎn)。 以平行的方式移動探頭，間距約為3～5mm，產(chǎn)生網(wǎng)格狀的治療點(diǎn)。

圖1 治療部位示意圖

1.3 術(shù)后效果評價

術(shù)后清除超聲波導(dǎo)膠， 清水溫和地將治療部位擦拭干凈，記錄不適，30min 后使用OBSERV 皮膚影像檢測儀（InnoFaith BeautySciences，荷蘭）拍攝圖片，標(biāo)準(zhǔn)化的光源，采用術(shù)前照片做為隨訪拍攝照片基準(zhǔn)，測量瞳孔中點(diǎn)、外眥、外側(cè)眉尾在內(nèi)外眥水平連線上，垂直線到眉毛上緣的距離，并紀(jì)錄膚質(zhì)、色素變化與皮膚紋路變化。拍攝正面與左右45°，分別于術(shù)前、術(shù)后（約30min 后）、1 周、1個月、2 個月、3 個月拍照記錄。并計(jì)算與內(nèi)外眥水平連線的垂直連線到眉毛上緣的距離， 做為分析治療效果參考。

提拉效果請3 位未參與治療的資深醫(yī)師（2位皮膚科醫(yī)師與1 位整形外科醫(yī)師） 據(jù)患者主觀整體美容效果改善分級 （subject global aesthetic improvement scale，SGAIS）進(jìn)行評分。 患者同時行自身評分，填寫患者滿意度問卷及療效評價、治療不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

18 例患者均兩側(cè)240 條治療線（發(fā)際線內(nèi)的顳部60 條、顴弓與太陽穴60 條、前額120 條），治療時間為15～20min。 治療后90d 典型病例照片見圖2（封三）。

圖2 患者術(shù)前（上圖）與術(shù)后3個月（下圖）的比較，可見眉毛容易上提，而且眉尾也有大幅提升。

患者均完成3 個月隨訪。表1 示，醫(yī)師評價改善率94.4%（17/18），1 例評價沒有變化?；颊咴u價均有改善，改善率100%（18/18）?；颊邼M意10 例、非常滿意8 例，無“不滿意”和“非常不滿意”，所有患者均推薦該治療。 表2 示，在改善松弛（100%）與提眉高度（72.2%）方面療效比較明顯，治療后只出現(xiàn)短時間的紅腫或暫時性感覺異常， 一般在術(shù)后2～3h 內(nèi)消退，無紫斑、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)或膨疹等不良反應(yīng)。

表1 治療后醫(yī)師及患者的整體評價n

表2 治療后具體改善情況及并發(fā)癥

3 討論

微聚焦超聲波 （microfocused ultrasound，MFUS） 技術(shù)可以在皮下產(chǎn)生精準(zhǔn)聚焦的熱損傷，作用于先前治療無法達(dá)到的深度（除表淺真皮外，還有真皮下的結(jié)締組織，甚至筋膜組織），使松弛部位皮膚的膠原蛋白再生與重組。 其作用包含熱效應(yīng)與空洞效應(yīng)，造成細(xì)胞的破壞與死亡[4]。 當(dāng)高能量聚焦式超聲波作用在組織時， 經(jīng)由熱機(jī)械作用造成傷害，組織吸收超聲波的能量后，引發(fā)分子震動而產(chǎn)熱，使局部的區(qū)域溫度快速升高，這種重復(fù)的壓縮，會在生物體液內(nèi)產(chǎn)生微小的氣泡，逐漸增大震蕩最后內(nèi)爆， 氣泡內(nèi)的高溫與氣泡崩裂產(chǎn)生的力量，可以經(jīng)由機(jī)械程序引起細(xì)胞死亡[5]。

高能量聚焦式超聲波對于臉部的緊實(shí)與拉提是一種安全有效的治療方式，Pak 等[3]對7 例患者進(jìn)行了下眼瞼年輕化治療， 定量測定表明對老化的下眼瞼有治療效果。 1 次治療可以有效地達(dá)到前額與眉毛拉提的效果， 大約可以提高1～2mm。與其他以能量為基礎(chǔ)的治療一樣， 出現(xiàn)短暫的紅腫，通常在術(shù)后2～3d 完全消失。 本組病例隨訪期間，除1 例患者發(fā)生水腫、4 例發(fā)生暫時性感覺異常外，其余患者無并發(fā)癥發(fā)生。我們觀察到前額與眉毛的上提，尤其是眉尾的部分。但上眼周軟組織跟口周的相比，能夠移動的幅度相對有限。

我們在隨訪照片中觀察到1～2mm 的改善，由于臉部是一個球面， 眉尾從正面測量跟眉頭相比是屬于較遠(yuǎn)的位置，測量的數(shù)值會比較小，因此根據(jù)45°角的照片測量數(shù)值相對準(zhǔn)確。 預(yù)期在前額治療后，由于使用的是2mm 5.5MHz 的表淺探頭，作用在真皮層與表淺皮下組織， 應(yīng)有一些紋理上的變化，但差異并不明顯，且無客觀的工具可以測量。

以MFUS 進(jìn)行非手術(shù)性皮膚拉提的副作用很少，多數(shù)患者會有術(shù)后的紅腫，通常持續(xù)幾個小時到幾天，部分患者出現(xiàn)小范圍紫斑，大多數(shù)不良反應(yīng)都能自行消退，較傳統(tǒng)除皺手術(shù)風(fēng)險較小[6]。 使用表淺探頭治療時， 可能會出現(xiàn)線狀或幾何狀的隆起，使用外用激素藥膏能很快緩解[7，8]，治療時探頭與皮膚需密切貼合， 出現(xiàn)隆起后立即停止治療， 并給予冰敷與藥物對癥處理。 在治療后1～4周，偶爾會出現(xiàn)輕微到中等程度的疼痛與水腫，文獻(xiàn)報(bào)道有可觸摸到的皮下結(jié)節(jié)與面癱[9]，不過這些副作用多是暫時性的。面癱通常在術(shù)后立即發(fā)生，其最容易發(fā)生在面神經(jīng)顳支與下頜緣支， 因?yàn)檫@些位置的面神經(jīng)相對表淺。 受影響的患者會出現(xiàn)額肌無法收縮，或口周的不對稱，癥狀通常出現(xiàn)在術(shù)后12h 內(nèi)，一般2～6 周后恢復(fù)正常，目前尚沒有神經(jīng)永久損傷的病例報(bào)告[9]。治療過程中接近危險區(qū)域時，患者如發(fā)生顏面的肌肉抽搐，應(yīng)立即冰敷并考慮術(shù)后給予抗炎藥物，減少并發(fā)癥產(chǎn)生。