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        替格瑞洛致心動過緩合并急性痛風(fēng)發(fā)作1例

        2022-04-27 03:43:34劉莉左瑋
        醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年5期
        關(guān)鍵詞:腸溶片格瑞洛心動

        劉莉,左瑋

        (1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,拉薩 850000;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科,北京 100730)

        1 病例介紹

        患者,男,54歲。因“胸痛8 h”于2020年11月14日13:00入院。入院前8 h平躺睡覺時出現(xiàn)胸痛,以胸前區(qū)為主,可向正后背及雙上肢放射,疼痛呈壓榨性疼痛,發(fā)作時伴大汗淋漓、心慌、視物模糊、惡心,無嘔吐、腹痛腹瀉、反酸等不適,疼痛呈持續(xù)性,自訴6 h前疼痛較前緩解,呈燒灼樣疼痛。后于4 h前來西藏自治區(qū)人民醫(yī)院急診,血常規(guī):紅細(xì)胞(RBC) 6.05×1012·L-1,血紅蛋白(HGB) 197 g·L-1;心電圖提示:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,V1-V6 ST段壓低,V3R、V4R呈QS型,心肌標(biāo)志物未見升高,考慮急性ST段抬高型心肌梗死,遂給予阿司匹林腸溶片(300 mg,st)+替格瑞洛片(180 mg,st)+阿托伐他汀鈣片(40 mg,st)口服后,行急診冠狀動脈造影術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù),術(shù)后以“急性心肌梗死”收住院。既往間斷口服阿司匹林腸溶片,否認(rèn)食物與藥物過敏史,定居西藏2年。體檢:體溫 36.3 ℃,脈搏112次·min-1,呼吸 22 次·min-1,血壓102/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心界叩診正常,心率 145次·min-1,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無水腫,右側(cè)橈動脈搏動可,穿刺處未見出血、血腫。術(shù)后給予去甲腎上腺素,繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg,qd),替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司,批號:YABH2001061)(90 mg,bid),阿托伐他汀鈣片(40 mg,qn)。術(shù)后超聲心動圖示:室壁瘤形成?節(jié)段性室壁運(yùn)動異常,左心室射血分?jǐn)?shù)51%。

        患者入院后心率較慢,最慢35次·min-1,凌晨較為明顯,無特殊不適;血壓偏低,將去甲腎上腺素調(diào)整為多巴胺靜脈泵入,8 d后停用。心肌酶標(biāo)志物、尿酸變化見表1。2020年11月17日患者訴右手中指腫痛,壓痛陽性,風(fēng)濕科會診后考慮痛風(fēng)急性發(fā)作,給予復(fù)方倍他米松2 mg,肌內(nèi)注射,3 d。2020年11月22日訴右手中指疼痛較前減輕。2020年11月25日24 h動態(tài)心電圖提示:竇性心動過緩,心率48~87次·min-1,平均58次·min-1;竇性停搏>2.0 s,4次,最長間歇2.8 s;偶發(fā)房性期前收縮。分析患者當(dāng)前用藥,考慮替格瑞洛引起心動過緩、痛風(fēng)發(fā)作的可能性大,右手中指疼痛較前減輕,建議密切觀察,繼續(xù)應(yīng)用替格瑞洛,同時加用別嘌醇片(50 mg,bid)。2020年11月26日—12月1日患者心率維持在60~87次·min-1,2020年12月1日患者病情好轉(zhuǎn)出院,隨訪患者1個月后24 h動態(tài)心電圖無異常,血尿酸281 μmol·L-1,痛風(fēng)未發(fā)作。

        表1 患者住院期間心肌酶標(biāo)志物、血尿酸變化情況

        2 討論

        2.1替格瑞洛致心動過緩的關(guān)聯(lián)性評價、作用機(jī)制及處置 本例患者入院期間未應(yīng)用可致心動過緩的藥物,PCI手術(shù)后因血壓較低同時應(yīng)用可致心率增快的血管活性藥后仍出現(xiàn)竇性心動過緩,竇性心動過緩的出現(xiàn)替格瑞洛的使用時間順序合理。心動過緩為替格瑞洛說明書中已知的不良反應(yīng)。研究顯示,使用替格瑞洛1周內(nèi)發(fā)生室性停搏多于氯吡格雷,多為夜間發(fā)生,較短暫,無暈厥等臨床癥狀,1個月后兩者無顯著差異[1]。下壁心肌梗死患者更易出現(xiàn)竇性心動過緩,但大多24 h內(nèi)緩解,故可排除自身疾病因素[2]。綜上所述,考慮替格瑞洛與心動過緩的藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果為可能。

        目前,其發(fā)生機(jī)制尚不明確,有研究[1]認(rèn)為替格瑞洛會直接影響心臟的自律性和傳導(dǎo)性。也有研究[3-4]認(rèn)為替格瑞洛可通過抑制1型平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體,抑制紅細(xì)胞對腺苷的再攝取,從而增加血漿中腺苷濃度,延長其半衰期;而腺苷通過激活A(yù)受體,降低竇房結(jié)自律性、抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)從而引起房室傳導(dǎo)阻滯和增強(qiáng)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的夜間心動過緩。

        針對替格瑞洛所致的緩慢性心律失常,替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識建議[6]:①對于發(fā)生心動過緩事件風(fēng)險較高的患者,替格瑞洛臨床經(jīng)驗(yàn)有限,應(yīng)慎用;②尚無證據(jù)顯示替格瑞洛不能與引起心動過緩的藥物聯(lián)用;③替格瑞洛引發(fā)的心室停搏??勺孕芯徑?,通常無需特殊處理,但應(yīng)密切關(guān)注。本例患者需定期復(fù)查動態(tài)心電圖。

        2.2替格瑞洛致急性痛風(fēng)的關(guān)聯(lián)性評價、作用機(jī)制及處置 該患者入院時血尿酸水平偏高,給予替格瑞洛后血尿酸水平進(jìn)一步升高致急性痛風(fēng),時間順序合理。研究顯示,替格瑞洛治療期間的血尿酸水平較基線增幅大于氯吡格雷,但停藥1個月后血尿酸水平恢復(fù)至基線值[1]?;颊咄瑫r服用阿司匹林腸溶片,小劑量阿司匹林(60~300 mg·d-1)會使尿酸重吸收增加、排泄減少,從而導(dǎo)致高尿酸血癥,誘發(fā)痛風(fēng)[7],患者既往服用阿司匹林腸溶片期間雖未發(fā)作痛風(fēng),但不能完全排除小劑量阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛兩者共同作用誘發(fā)痛風(fēng)的可能。另外,患者長期身處高海拔缺氧地區(qū)及自身較高的紅細(xì)胞與血紅蛋白水平均可導(dǎo)致尿酸水平升高[8-9],此次痛風(fēng)發(fā)作與長期尿酸控制不佳也存在一定關(guān)聯(lián)。上述因素均可能參與患者此次急性痛風(fēng)發(fā)作,但替格瑞洛所致可能性最大,替格瑞洛導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作的關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果為可能。其主要發(fā)生機(jī)制可能是替格瑞洛的嘌呤代謝產(chǎn)物AR-C124910XX蓄積、對尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體的攝取和對重吸收轉(zhuǎn)運(yùn)體1的抑制、腺苷濃度增加并參與嘌呤氧化形成尿酸這三者的共同作用[10-11]。

        替格瑞洛相關(guān)的高尿酸血癥通常程度較輕且可逆,對于既往有高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者,需慎用替格瑞洛[6]。對于該患者,因病情需要服用替格瑞洛,期間應(yīng)定期監(jiān)測血尿酸水平,應(yīng)<300 μmol·L-1[12],同時應(yīng)長期服用降尿酸藥物。

        綜上所述,替格瑞洛導(dǎo)致的緩慢性心律失常、高尿酸血癥或痛風(fēng)的不良反應(yīng)一般可自行緩解,可根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)處置。建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用替格瑞洛時加強(qiáng)監(jiān)測,尤其對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異?;蛲瑫r服用影響竇房結(jié)、房室結(jié)功能藥物以及既往有痛風(fēng)史的患者密切關(guān)注。另外,還需關(guān)注替格瑞洛引起的呼吸困難等其他不良反應(yīng)、藥物相互作用等,以促進(jìn)臨床用藥安全、有效和合理。

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