鄭澤豪，何娟，魏安華，馮達(dá)

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

目前，中國(guó)正面臨著嚴(yán)峻的老齡化問(wèn)題，老年人口規(guī)模居世界第一。根據(jù)中國(guó)人口與發(fā)展研究中心預(yù)測(cè)，在2020—2035年，我國(guó)老年人口規(guī)模將快速攀升，此后高齡化進(jìn)程將會(huì)提速[1]。人口老齡化的加劇帶來(lái)了慢性病的高發(fā)，調(diào)查顯示，老年慢性病患者中，患兩種及以上常見(jiàn)慢性病的比例為28.06%[2]。對(duì)于多病共存的老年患者，往往需要多種藥物聯(lián)合使用來(lái)進(jìn)行治療，導(dǎo)致了多重用藥的發(fā)生。關(guān)于多重用藥，目前尚未有統(tǒng)一的定義，國(guó)內(nèi)外較為通用的標(biāo)準(zhǔn)是至少同時(shí)使用五種不同的處方藥物[3]，美國(guó)的研究則根據(jù)是否有藥物超出臨床實(shí)際需求來(lái)定義多重用藥[4]。劉葳等[5]對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)老年患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多重用藥率高達(dá)75.3%。曹豐等[6]的一項(xiàng)住院患者調(diào)查顯示，老年住院患者中多重用藥達(dá)5種以上的比例占43.88%。不合理的多重用藥不僅會(huì)增加老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)大大增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，給老年患者帶來(lái)更加嚴(yán)重的危害。

文獻(xiàn)計(jì)量分析通過(guò)定量手段對(duì)科學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，客觀(guān)、量化地闡明了科學(xué)研究的發(fā)展規(guī)律，在學(xué)科現(xiàn)狀研究與發(fā)展預(yù)測(cè)領(lǐng)域起到重要作用[7]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注多重用藥這一研究方向，相關(guān)報(bào)道也持續(xù)增長(zhǎng)，但從文獻(xiàn)計(jì)量分析這一角度出發(fā)的研究相對(duì)匱乏。渠吉皊等[8]基于2010—2019年之間Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)，對(duì)老年多重用藥相關(guān)的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。孫飛等[9]分析了2000—2017年多重用藥主題的中文文獻(xiàn)，但對(duì)研究熱點(diǎn)和前沿涉及較少。本研究基于中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，采用CiteSpace軟件等對(duì)2000—2020年發(fā)表的與老年患者多重用藥相關(guān)的中文文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用可視化手段總結(jié)當(dāng)前的研究現(xiàn)狀，探討老年患者多重用藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與前沿，為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 選擇中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (CNKI) 、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普3個(gè)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)作為檢索源，“主題”為檢索項(xiàng)，“多重用藥”AND“老年”為檢索詞，文獻(xiàn)發(fā)布時(shí)間限定為2000年1月1日—2020年12月1日，文獻(xiàn)類(lèi)型選擇學(xué)術(shù)期刊，共得到文獻(xiàn)579篇。人工閱讀后排除下列情況的文獻(xiàn)：①新聞、稿約、會(huì)議通知、勘誤等其他類(lèi)型的文獻(xiàn)；②與老年患者多重用藥明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；③重復(fù)文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)共計(jì)343篇。

1.2研究方法 將選擇的文獻(xiàn)分別用Excel、Refworks兩種格式導(dǎo)出。使用Excel對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表年份、被引次數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。將Refworks格式文本導(dǎo)入CiteSpace5.7.R1版軟件中，轉(zhuǎn)換文獻(xiàn)格式后，使用CiteSpace5.7.R1版軟件分別繪制作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜、機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜、關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜與聚類(lèi)圖譜、關(guān)鍵詞突現(xiàn)知識(shí)圖譜，以達(dá)到可視化分析的目的。

2 結(jié)果及分析

2.1發(fā)文趨勢(shì) 檢索后篩選得到與老年患者多重用藥相關(guān)的文獻(xiàn)343篇，其年度分布變化顯示在圖1中。由圖1可見(jiàn)，從2008年起老年患者多重用藥領(lǐng)域內(nèi)的中文文獻(xiàn)數(shù)量先平穩(wěn)增長(zhǎng)后快速攀升，特別是2015年以后，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量增長(zhǎng)迅速，這說(shuō)明國(guó)內(nèi)的研究人員越來(lái)越重視這一研究領(lǐng)域。

圖1 2000—2020年老年多重用藥研究發(fā)文數(shù)量分布情況 Fig.1 Distribution of the number of publications on polypharmacy research in the elderly from 2000 to 2020

2.2作者分析

2.2.1作者發(fā)文量統(tǒng)計(jì) 所有文獻(xiàn)共涉及作者279位，作者及發(fā)文數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。表1中列出了發(fā)文數(shù)量≥3篇的作者。由表1可知，發(fā)文數(shù)量≥4篇有10人，發(fā)文數(shù)量>5篇的有5人，其中，劉曉紅發(fā)文最多，達(dá)19篇。

表1 作者及發(fā)文量統(tǒng)計(jì) Tab.1 Statistical table of authors and their publications

2.2.2作者合作網(wǎng)絡(luò)可視化 從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度對(duì)作者的合著關(guān)系進(jìn)行分析是對(duì)科研合作進(jìn)行研究的主要方式[10]，分析作者間的合作關(guān)系可以幫助了解領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家，把握學(xué)科研究現(xiàn)狀。使用CiteSpace5.7.R1版軟件對(duì)作者的合作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。在作者合作網(wǎng)絡(luò)的結(jié)果中，節(jié)點(diǎn)的大小反映的是作者發(fā)表論文的數(shù)量，節(jié)點(diǎn)越大則代表發(fā)表論文越多。節(jié)點(diǎn)之間的連線(xiàn)代表作者之間存在合作關(guān)系，連線(xiàn)的寬度代表了合作的強(qiáng)度[11]。由圖2可知， 以劉曉紅、朱鳴雷、閻雪蓮、康琳、王秋梅等學(xué)者為代表的核心作者群形成了穩(wěn)定的合作關(guān)系，為我國(guó)老年患者多重用藥的研究做出了許多貢獻(xiàn)，而其他作者之間建立的合作關(guān)系較少，說(shuō)明該領(lǐng)域內(nèi)的作者合作還具有進(jìn)一步的提升空間。

圖2 2000—2020年老年多重用藥研究作者共現(xiàn)圖譜 Fig.2 Co-authored knowledge mapping of polypharmacy research in the elderly from 2000 to 2020

2.3發(fā)文機(jī)構(gòu)分析 探測(cè)機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)影響力與機(jī)構(gòu)個(gè)體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)存在的關(guān)系，對(duì)科研機(jī)構(gòu)建立有益的合作關(guān)系具有指導(dǎo)意義[12]。使用 CiteSpace5.7.R1軟件對(duì)機(jī)構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析，發(fā)文量排名前十的高產(chǎn)機(jī)構(gòu)分別是北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(17篇)，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科(15篇)，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心、北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房(各5篇)，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院藥劑科、首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)組(各4篇)，鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理學(xué)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科(各3篇)。2000-2020年國(guó)內(nèi)共214個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)表了老年患者多重用藥的研究成果，大型三甲醫(yī)院的藥劑科和老年醫(yī)學(xué)科為主要發(fā)文單位，在發(fā)文3篇及以上的高產(chǎn)機(jī)構(gòu)中占比68.8%。其中北京協(xié)和醫(yī)院影響力較大，是國(guó)內(nèi)研究老年患者多重用藥的主要機(jī)構(gòu)。

機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系如圖3所示。關(guān)系圖中節(jié)點(diǎn)的分布較為松散，僅有北京協(xié)和醫(yī)院的不同科室間產(chǎn)生了明顯的聚類(lèi)現(xiàn)象。這表明，我國(guó)進(jìn)行老年患者多重用藥研究的科研機(jī)構(gòu)數(shù)目雖多，但各機(jī)構(gòu)間尚未形成聚集的、穩(wěn)定的合作關(guān)系。機(jī)構(gòu)間的合作主要分為兩種，第一種是醫(yī)院各科室間的合作，如北京協(xié)和醫(yī)院。第二種是醫(yī)院與其他科研機(jī)構(gòu)間的合作，如高校藥學(xué)院與附屬醫(yī)院藥劑科之間、各類(lèi)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)與醫(yī)院科室之間的合作。未來(lái)在加強(qiáng)交流與合作的同時(shí)，也應(yīng)逐步建立跨醫(yī)院、跨院校、跨地區(qū)的多維度合作模式。

圖3 2000—2020年老年多重用藥研究發(fā)文機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜Fig.3 Co-institution knowledge mapping of polypharmacy research in the elderly from 2000 to 2020

2.4來(lái)源期刊及被引次數(shù)分析 利用Excel對(duì)文獻(xiàn)來(lái)源期刊和文獻(xiàn)被引進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。共有343篇文章被發(fā)表在146個(gè)期刊上面。其中《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》收錄文獻(xiàn)最多，達(dá)到21篇。包含《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)臨床保健雜志》《中華老年多器官疾病雜志》《中國(guó)老年學(xué)雜志》在內(nèi)的共5個(gè)期刊發(fā)文篇數(shù)分別達(dá)到了10篇以上。以CNKI提供的被引頻次為依據(jù)，截至2020年12月18日，被引頻次排名前10位的文獻(xiàn)見(jiàn)表2。可知，2017年由郝秋奎等發(fā)表在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》的，題目為《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的文章被引次數(shù)最多，達(dá)142次。

表2 被引文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) Tab.2 Statistical table of cited references

2.5關(guān)鍵詞分析

2.5.1共現(xiàn)性及中心性 共詞分析一般應(yīng)用于研究領(lǐng)域的識(shí)別和熱點(diǎn)分析、橫向和縱向分析領(lǐng)域、識(shí)別學(xué)科的發(fā)展過(guò)程和特點(diǎn)、找出領(lǐng)域或?qū)W科之間的關(guān)系等[13]。利用CiteSpace5.7.R1版軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜見(jiàn)圖4。每一個(gè)關(guān)鍵詞在圖中會(huì)呈現(xiàn)出一個(gè)節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)年輪半徑的大小反映了該關(guān)鍵詞的共現(xiàn)頻次，節(jié)點(diǎn)外圈紫色年輪代表中介中心性，紫色年輪越厚即中介中心性越高，同時(shí)也反映了該節(jié)點(diǎn)在知識(shí)圖譜網(wǎng)絡(luò)中的地位更高。

圖4 2000—2020年老年多重用藥研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜Fig.4 Co-keywords knowledge mapping of polypharmacy research in the elderly from 2000 to 2020

關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次數(shù)量前15名及其中心度見(jiàn)表3。

表3 關(guān)鍵詞頻數(shù)及中心度 Tab.3 Frequency and centrality of keywords

關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)排名前五位的是多重用藥(108)、老年人(86)、老年患者(25)、老年綜合征(21)、老年綜合評(píng)估(21)，中心度排名前五位的是多重用藥(0.49)、老年人(0.36)、老年綜合評(píng)估(0.14)、老年患者(0.12)，合理用藥、慢性病、beers標(biāo)準(zhǔn)的中心度均為0.09，并列排在第5位。“多重用藥” “老年人” “老年患者”等關(guān)鍵詞包含的范圍較廣，指向性不夠明確，無(wú)法為把握最新發(fā)展態(tài)勢(shì)提供指導(dǎo)，故暫不考慮。綜合考慮關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次和中心度，可以認(rèn)為“老年綜合評(píng)估” “老年綜合征” “合理用藥” “慢性病” “beers標(biāo)準(zhǔn)”可以反映出20年來(lái)老年患者多重用藥研究的核心主題。

2.5.2聚類(lèi)分析 聚類(lèi)和聚類(lèi)提取出的標(biāo)簽詞對(duì)理解知識(shí)圖譜網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)容可以提供極大幫助[14]。利用 CiteSpace5.7.R1 版軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)，生成聚類(lèi)分析圖譜，詳見(jiàn)圖5。5個(gè)輪廓值(S值)比較高的關(guān)鍵詞聚類(lèi)群標(biāo)簽見(jiàn)表4。

表4 關(guān)鍵詞聚類(lèi)群統(tǒng)計(jì) Tab.4 Statistical table of keyword clustering groups

圖5 2000—2020年老年多重用藥研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖譜Fig.5 Clustering graph of keywords in polypharmacy researches in the elderly from 2000 to 2020

綜合考慮關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類(lèi)分析的結(jié)果，將高頻次、高中心性的關(guān)鍵詞分類(lèi)，結(jié)合聚類(lèi)分析所得的標(biāo)簽，可以推測(cè)出我國(guó)老年患者多重用藥的研究熱點(diǎn)為老年患者多重用藥的影響因素分析、多重用藥與老年綜合征、潛在不適當(dāng)用藥以及多重用藥的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略。4個(gè)研究熱點(diǎn)的文獻(xiàn)數(shù)量分布見(jiàn)圖6。中文文獻(xiàn)與英文文獻(xiàn)的研究熱點(diǎn)[8]對(duì)比見(jiàn)圖7所示。

圖6 熱點(diǎn)文獻(xiàn)數(shù)量分布情況 Fig.6 Distribution of the number of hot literatures

圖7 中英文文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)對(duì)比 Fig.7 Comparison of research hotspots between Chinese and English literatures

2.5.3Burst 分析 研究前沿作為研究領(lǐng)域最活躍的部分，對(duì)研究領(lǐng)域的發(fā)展具有重要的推動(dòng)作用[15]。CiteSpace軟件可以通過(guò)考察詞頻，將某段時(shí)間內(nèi)頻次變化率高的詞從大量的主題詞中探測(cè)出來(lái)，得到某一段時(shí)期內(nèi)最突出的關(guān)鍵詞，這種具有“突現(xiàn)”性質(zhì)的信息可以代表這一研究方向的前沿領(lǐng)域。本研究采用 CiteSpace5.7.R1版軟件，利用突變檢測(cè)算法可得出近20年老年患者多重用藥研究領(lǐng)域的突變?cè)~列表，見(jiàn)圖8。結(jié)果顯示，該領(lǐng)域研究前沿是干休所、老年綜合評(píng)估、干預(yù)、糖尿病。

圖8 Burst分析中的前20個(gè)關(guān)鍵詞 Fig.8 Top 20 keywords in Burst analysis

3 討論

根據(jù)可視化分析的結(jié)果，本研究得到了老年患者多重用藥研究領(lǐng)域的4個(gè)研究熱點(diǎn)。

3.1老年患者多重用藥的影響因素分析 由于國(guó)內(nèi)對(duì)于多重用藥的研究起步較晚，影響中國(guó)老年患者多重用藥的因素尚未研究全面，影響因素分析仍是研究的熱點(diǎn)，這一點(diǎn)較國(guó)外的研究存在一定的滯后性[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于多重用藥影響因素分析多集中于人口學(xué)信息、疾病狀況、用藥狀況等客觀(guān)因素方面，但已經(jīng)有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注患者用藥依從性、患者用藥知識(shí)水平等患方主觀(guān)因素的影響，如賴(lài)小星等[16]對(duì)多重用藥患者的用藥依從性和用藥知識(shí)水平進(jìn)行了研究，石海燕等[17]對(duì)患者及照護(hù)者的用藥知識(shí)開(kāi)展了調(diào)查；另一方面，徐倩等[18]從供方視角分析了多重用藥的影響因素，包括醫(yī)生缺乏對(duì)藥物的全面認(rèn)識(shí)，治療不連續(xù)且個(gè)體性難以實(shí)現(xiàn)等；王佳等[19]學(xué)者的研究也考慮到了“周?chē)巳菏欠癜l(fā)生不良反應(yīng)”等環(huán)境因素對(duì)于患者多重用藥行為的影響。影響因素研究的深入進(jìn)行，有助于我們了解多重用藥產(chǎn)生的原因，為降低多重用藥的不良影響提供了參考。

3.2多重用藥與老年綜合征 老年綜合征是指由于年齡增加，功能衰退，各種損傷效應(yīng)累積影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)出對(duì)外界刺激應(yīng)激性差、脆弱性明顯，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床病象癥狀的癥候群[20]，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)將多重用藥作為一種癥狀表現(xiàn)納入到了老年綜合征中。隨著老年醫(yī)學(xué)研究的深入，老年綜合征和老年綜合評(píng)估成為了多重用藥研究的熱點(diǎn)主題。老年綜合評(píng)估作為全面、系統(tǒng)的治療計(jì)劃和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)計(jì)劃，可以充分了解老年多重用藥患者的個(gè)體特點(diǎn)及多重用藥對(duì)患者健康結(jié)局的影響，為患者制定個(gè)性化的用藥方案，具有保障用藥安全、減少多重用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的意義[21]。

3.3潛在不適當(dāng)用藥 多重用藥可能會(huì)推動(dòng)“處方瀑布”，增加藥物不良反應(yīng)的機(jī)率，并加大老年人潛在不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)[22]。針對(duì)潛在不適當(dāng)用藥，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)制定了Beers標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已更新至2019年版本[23]。歐洲推出了老年人不適當(dāng)處方篩查工具(screening tool of older person's prescriptions，STOPP) 和老年人處方遺漏篩查工具(screening tool to alert doctors to right treatment，START)，即STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[24]。我國(guó)也研發(fā)出了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，這些篩查工具，可以有效識(shí)別老年患者的潛在不適當(dāng)用藥，是改善老年多重用藥現(xiàn)象、促進(jìn)老年人合理用藥的有效手段[25]。但中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)頒布的時(shí)間較短，仍有不完善的地方，如未涉及與中藥有關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥指導(dǎo)依據(jù)[26]，這些將成為潛在不適當(dāng)用藥與多重用藥領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究問(wèn)題。

3.4多重用藥的現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)策略 多重用藥是老年患者的健康隱患，如何干預(yù)成為了相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。閆雪蓮等[27]認(rèn)為避免多重用藥并不是強(qiáng)求將藥物種類(lèi)數(shù)減到五種以下，而是在保證治療效果的前提下盡量精簡(jiǎn)藥物，減少重復(fù)用藥、不適當(dāng)用藥帶來(lái)的影響。徐倩等[18]建議進(jìn)行多學(xué)科合作，強(qiáng)調(diào)了老年科醫(yī)師、全科醫(yī)師和臨床藥師等角色的作用。趙越等[28]明確了處方精簡(jiǎn)的步驟與流程，并評(píng)價(jià)了處方精簡(jiǎn)的安全性。閆雪蓮等[27]提出通過(guò)藥物核查的方式實(shí)現(xiàn)藥物重整，減少不合理用藥并提高患者服藥依從性。閆巍等[29]認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化用藥并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。而這些內(nèi)容主要集中在多重用藥專(zhuān)家共識(shí)與策略上，缺乏相應(yīng)的實(shí)證研究，這也為今后的研究方向帶來(lái)了思路。

本文基于CiteSpace5.7.R1版軟件，以老年多重用藥領(lǐng)域近20年的中文文獻(xiàn)為研究對(duì)象，采用可視化方法對(duì)老年患者多重用藥領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及前沿進(jìn)行了分析。近20年老年患者多重用藥的研究數(shù)量先平穩(wěn)增長(zhǎng)后快速攀升，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這一領(lǐng)域。北京協(xié)和醫(yī)院的發(fā)文量最多，高產(chǎn)作者數(shù)量最多，在該領(lǐng)域較為權(quán)威；各個(gè)機(jī)構(gòu)和作者間的合作仍需加強(qiáng)。老年患者多重用藥的應(yīng)對(duì)策略研究主要集中在專(zhuān)家共識(shí)與策略上，缺乏相應(yīng)的實(shí)證研究；未來(lái)的關(guān)注點(diǎn)可能集中在老年綜合征、潛在不適當(dāng)用藥、藥物精簡(jiǎn)等相關(guān)研究上，以便為多重用藥的老年患者提供更有效的健康保障。