卞婧，魏麗艷，張威，王曉玲，張君莉，顏冰，甄健存

(1.北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100035；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥劑科，北京 100045；3.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院藥劑科，北京 100020；4.北京市醫(yī)院管理中心藥事處，北京 100054)

兒童用藥安全性及合理性一直以來是社會關(guān)注的重點，醫(yī)療機構(gòu)希望通過處方點評規(guī)范兒童用藥[1]。由于兒童生理狀態(tài)獨特，疾病診斷困難，在藥物方面兒童劑型較少，臨床試驗有限等多方面因素都導(dǎo)致兒童處方中超說明書用藥情況更多見[2]，且缺乏較為公認的點評原則，使處方點評頗具難度。

北京地區(qū)自2014年率先開展區(qū)域性處方點評[3]，使用統(tǒng)一的規(guī)則對所轄醫(yī)院門急診處方進行點評，所依據(jù)的點評標準經(jīng)多次組織權(quán)威臨床與藥學(xué)專家進行論證確定并更新[4]，點評規(guī)則得到較大程度的公認。兒童?？漆t(yī)院患兒集中，其處方合理率、不合理用藥類型及藥品均具有代表性。本文通過分析北京地區(qū)2018—2020年兒童?？漆t(yī)院處方合理率變化趨勢、主要不合理問題及藥品，闡明兒童合理用藥現(xiàn)狀，為進一步提高兒童用藥合理性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1區(qū)域性處方點評 抽取所轄醫(yī)院規(guī)定時間段內(nèi)全部門急診處方，按照既定點評規(guī)則由合理用藥軟件進行預(yù)篩，而后由專家團隊確認合理性，形成初步點評結(jié)果，各醫(yī)療機構(gòu)就初步點評結(jié)果中不合理處方可持證據(jù)申訴，由專家組確認后形成最終點評結(jié)果。點評依據(jù)包括藥品說明書、臨床診療指南、權(quán)威教科書等。點評項目包括適應(yīng)證(僅西藥)、用法用量、禁忌證(僅中成藥)、重復(fù)用藥、藥物相互作用、遴選藥品，其中用法用量包括單次劑量、單日劑量、給藥頻次、給藥途徑[5]。遴選藥品不適宜為藥物選用人群不適宜，如藥品或藥物劑型不適宜兒童、圍生期婦女、老人等使用。

1.2數(shù)據(jù)來源與方法 提取2018—2020年北京地區(qū)區(qū)域性處方點評中兒童?？漆t(yī)院數(shù)據(jù)進行分析。2018—2019年北京區(qū)域性處方點評北京市醫(yī)院管理中心所屬醫(yī)院，每年抽取不同月中連續(xù)7 d共計21 d的門急診西藥以及中成藥處方。2020年受疫情影響，在醫(yī)療機構(gòu)正常運營后抽取連續(xù)14 d處方。

分析兒童?？漆t(yī)院處方量以及中西藥占比。由于3年點評處方抽取天數(shù)不一致，按抽取天數(shù)對處方量進行校正。使用校正后處方量比較3年間兒童處方量變化。

統(tǒng)計處方合理率、各點評項目不合理率，并與總體數(shù)據(jù)進行對照。綜合2018—2020年不合理處方，選擇處方總數(shù)>100張的藥物按不合理率排序確定不合理藥物排名，并分析不合理原因。

應(yīng)用Excel、SPSS等軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。

2 結(jié)果

2.1處方量和處方合理率 2018—2020年區(qū)域性處方點評抽取處方數(shù)以及其中兒童?？漆t(yī)院處方數(shù)見表1，兒童處方共計約55.97萬張，占總處方數(shù)的14.96%，其中西藥處方74.77%。中成藥處方占比兒童高于總體(46.27%vs36.05%)。2020年與2019年相比，兒童處方量減少比例明顯高于總體水平(51.09%vs38.45%)。

表1 2018—2020年兒童處方與總體處方數(shù) Tab.1 Number of prescriptions for children and total prescriptions from 2018 to 2020

從處方合理率看(圖1)，兒童處方合理率與總體趨勢相似，2019年處方合理率最高為97.93%。處方合理率變化與西藥處方合理率變化相關(guān)性更強。兒童處方合理率高于總體水平，中成藥處方合理率高于西藥。

圖1 2018—2020年兒童及總體處方合理率 Fig.1 Reasonable rate of children and overall prescriptions from 2018 to 2020

2.2點評結(jié)果 西藥各點評項目處方不合理率見表2，2018年不合理項目排名依次為適應(yīng)證、給藥頻次、單次劑量和單日劑量。2019年不合理項目排名依次為適應(yīng)證、給藥頻次、單次劑量和給藥途徑。西藥適應(yīng)證與給藥頻次得到明顯改善后，2020年不合理項目排名依次為單次劑量、適應(yīng)證、單日劑量、給藥頻次。

表2 2018—2020年兒童處方各點評項目處方不合理率 Tab.2 Unreasonable rate of each children's prescription review item from 2018 to 2020 %

中成藥單次劑量和單日劑量不合理率3年間持續(xù)下降，但依然是中成藥主要的不合理項目。中西藥兒童處方主要不合理項目不同，2020年以來西藥單次劑量不合理率顯著上升。

2.3不合理處方居前的藥品及不合理項目 對3年處方中使用量>100張的藥物進行不合理率排序。西藥排名前十的藥品見表3。適應(yīng)證不合理主要有3個藥物；給藥途徑不適宜主要有2個藥物；給藥頻次不合理、單次劑量、單日劑量為主要不合理項目的藥物各1個。排名第7，第10的藥物涉及多項不合理。中成藥排名前十的藥品見表4。單次劑量和單日劑量不合理主要有4個藥物；重復(fù)用藥主要有2個藥物；單次劑量不合理主要有1個藥物。排名第4，第5，第7的藥物涉及多項不合理。對表3和表4中成藥物逐年數(shù)據(jù)進行分析，除碳酸鈣D3顆粒以及鹽酸硫必利片外，其他藥物不合理率均明顯下降。在3年總體排名居前的7種藥品在2020年未出現(xiàn)不合理，明顯改進，分別為西藥排名第1，第2，第4；中成藥排名第2，第5，第7，第10的藥物。

表3 3年兒童處方不適宜前十位西藥(按處方不合理率排序) Tab.3 Top 10 unsuitable Western medicines for children in three years (ranked by unreasonable prescription rate)

表4 3年兒童處方不適宜前十位中成藥 (按處方不合理率排序) Tab.4 Top 10 unsuitable traditional Chinese medicine for children in three years (ranked by unreasonable prescription rate)

3 討論

3.1處方點評可以有效促進兒童合理用藥 自2007年《處方管理辦法》實施以來，醫(yī)療機構(gòu)普遍開展處方點評工作[6]，很多地區(qū)也在嘗試通過區(qū)域性處方點評來提升本地區(qū)合理用藥水平。目前，兒童處方點評多局限在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)或集中在某類藥品中，如免疫抑制劑或中成藥[7-8]，對總體兒童處方點評，尤其是地區(qū)性的處方點評研究較少。本文通過3年區(qū)域性處方點評數(shù)據(jù)從總體上分析兒童用藥的特點，結(jié)論更具普適性。3年間北京地區(qū)區(qū)域性處方點評采用同樣的點評規(guī)則，兒童處方點評及審核專家均相同，點評結(jié)果穩(wěn)定性較強。

當(dāng)一張?zhí)幏酵瑫r含中成藥與西藥時，該處方既被算入中成藥處方數(shù)，也被算入西藥處方數(shù)。

When Western medicine and traditional Chinese medicine appear in a prescription，the prescription will be included in the number of both traditional Chinese medicine prescriptions and Western medicine prescriptions.

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)區(qū)域性處方點評工作促進了醫(yī)療機構(gòu)對合理用藥的重視。將不合理處方結(jié)果及其他參評醫(yī)療機構(gòu)較好的處方合理化措施及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)能明顯提升處方合理率。兒童處方合理率提升尤為明顯，已高于平均水平。在分析不合理處方居前藥物3年間不合理情況變化時可見，排名中大部分藥品的不合理情況在2020年得到有效改進，甚至7種藥物未再出現(xiàn)不合理情況，可見大多藥物不合理情況可能是處方行為不規(guī)范導(dǎo)致。

3.2關(guān)注兒童超劑量用藥 2020年數(shù)據(jù)顯示超劑量用藥成為兒童用藥主要不合理項目，關(guān)于兒童用藥劑量計算和處方點評規(guī)則成為點評難點。

處方點評規(guī)則是處方點評的核心原則，但建立一套行業(yè)公認的點評規(guī)則非常困難，北京地區(qū)區(qū)域性處方點評規(guī)則自2014年起組織專家以循證的思路邊制定邊實踐邊完善，作為區(qū)域性處方點評的依據(jù)。由于兒童用藥劑型較少，成人用藥品說明書中有些未寫明兒童用量，兒童超說明書用藥情況較多[1]。區(qū)域性處方點評中兒童人群超說明書用藥居首位[4]，有限的證據(jù)更多傾向于適應(yīng)證、人群等點評項，超用法用量證據(jù)有限，制定用法用量點評項規(guī)則更為困難。

目前，北京地區(qū)區(qū)域點評中依據(jù)藥品說明書以及國家處方集中兒童劑量進行點評。兒童給藥劑量的點評標準可根據(jù)患兒體質(zhì)量進行計算，兒童?？漆t(yī)院處方中會顯示患兒體質(zhì)量，但綜合醫(yī)院處方中往往缺失體質(zhì)量信息，導(dǎo)致用藥劑量點評困難。提示綜合醫(yī)院應(yīng)根據(jù)兒童用藥特點，完善信息系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)提取，確保用量評估的準確性。此外，兒童體質(zhì)量常超出實際年齡[9-10]，造成了超劑量用藥。藥物劑量制定需要綜合考慮兒童臟器功能發(fā)育及藥物特性等多方面因素評價，不應(yīng)僅根據(jù)實際體質(zhì)量計算?，F(xiàn)在很多學(xué)者利用藥物利用指數(shù)或者德爾菲法對兒童藥物用量進行研究，以期能指導(dǎo)臨床用藥[11-12]。

2020年西藥兒童處方中單次劑量不合理一躍成為首要不合理項目，其可能原因包括：適應(yīng)證、給藥途徑以及給藥頻次點評項目合理率大幅提升，導(dǎo)致超劑量用藥處方比例提高。新型冠狀病毒肺炎疫情等因素導(dǎo)致患兒家屬希望多開藥減少來醫(yī)院頻率，醫(yī)生只能通過提高劑量達到多開藥的目的。無論何種原因，兒童超劑量用藥存在較大安全隱患，藥師應(yīng)加強溝通和處方審核。

本研究顯示兒童處方中中成藥比例較高，但合理率低于平均水平。郭菡等[13]報道兒童中成藥由中醫(yī)科開具處方的僅占8.17%，可見兒童中成藥多由西醫(yī)師開具。西醫(yī)相對缺乏中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，對中成藥的組方和劑量無法做到精通，很難做到辨證施治，故應(yīng)關(guān)注兒童合理使用中成藥。

3.3關(guān)注兒童處方中主要不合理用藥 西藥排名第1和第2不合理藥物的不合理項目均為給藥途徑不合理。阿替卡因腎上腺素注射液主要不合理途徑為皮下注射和肌內(nèi)注射，正確的給藥途徑為口腔內(nèi)黏膜下注射給藥，用于局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉。鹽酸普萘洛爾片主要不合理給藥表現(xiàn)為外用，依據(jù)《血管瘤和脈管畸形的診斷及治療指南》治療淺表型血管瘤時可外用β受體阻斷藥，包括如普萘洛爾軟膏、噻嗎洛爾乳膏等外用制劑而非口服藥物外用[14]。排名第4的外用凍干重組人酸性成纖維細胞生長因子主要不合理項目為上升給藥頻次。上述3種藥物經(jīng)過規(guī)范，2020年未出現(xiàn)不合理情況。不合理率上升的藥物均集中在超給藥劑量，如碳酸鈣D3顆粒兒童單次用量為半袋，一日1或2次，但常出現(xiàn)處方單次用量為1袋(占比達25.84%)。市售另一種碳酸鈣D3顆粒用量確為1次1袋，但其含量為本研究涉及藥品的一半。故同一通用名藥物存在多種規(guī)格時藥師應(yīng)認真進行處方審核，避免用藥錯誤。

小兒七星茶口服液、小兒感冒寧糖漿和小兒消食顆粒重復(fù)用藥占比較高(分別排第1，第4，第6)，且小兒七星茶口服液的不合理表現(xiàn)僅為重復(fù)用藥，常與小兒化食丸、小兒消食顆粒重復(fù)用藥，三藥均含有山楂，山楂雖然成分安全，但其中有機酸過食也會損傷脾胃，導(dǎo)致消化功能紊亂[8]。小兒感冒寧糖漿常與小兒豉翹清熱顆粒、小兒退熱口服液重復(fù)用藥。清熱類中成藥中常有杏仁等含小毒的藥物，大量超量服用或多種藥物同時服用時存在安全隱患。

西藥及中成藥中均有同一藥品存在多項不合理用藥情況，應(yīng)引起關(guān)注。甘草鋅顆粒在適應(yīng)證及給藥劑量上均表現(xiàn)為不合理，其適應(yīng)證為用于鋅缺乏引起的厭食、異食癖、生長發(fā)育不良；尋常型痤瘡；口腔潰瘍。不合理處方常用在蕁麻疹、濕疹、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)等皮膚疾病，這些疾病的臨床指南中并未推薦該藥物。健胃消食口服液說明書給藥頻次為每天2次，而每天3次給藥常見，導(dǎo)致單日劑量過大。西帕依固齦液說明書中成人用法為一次3～5 mL，一日3～5次；但兒童卻一次10，15 mL，q4h給藥，單日劑量嚴重超量。這兩種藥物非兒童專用制劑，說明書用量為成人用量，兒童用量不是成人的縮小版，更不應(yīng)超過成人劑量。

雖然兒童處方點評存在諸多困難，但通過區(qū)域點評確定問題并反饋后兒童處方合理率明顯提高。本文通過兒童專科醫(yī)院的數(shù)據(jù)總結(jié)北京地區(qū)兒童用藥特點及主要問題，形成北京經(jīng)驗以供全國參考。為了增加可比性本研究僅選擇兒童?？漆t(yī)院處方進行分析，后續(xù)筆者會進一步對兒童?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院兒科用藥、不同年齡段兒童用藥特點進行研究。