謝 鋒 張明勇

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(湖北 武漢 430064)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于老年人常見損傷，隨著我國的老齡化逐漸嚴重，此類損傷情況也呈逐漸增加趨勢[1]。在65歲左右的老年人中多見，女性患者多于男性。且由于患者多為高齡患者，長期臥床會引起壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等各種并發(fā)癥，其在圍手術(shù)其死亡率高達20%，所以此類疾病也越來越引起人們的重視[2]。在臨床治療中常采用手術(shù)內(nèi)固定治療，度患者預(yù)后有好的影響，但隨著內(nèi)固定治療的廣泛使用，因內(nèi)固定失效導(dǎo)致的手術(shù)失敗情況也逐漸增多[3]。導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的原因與術(shù)前未能正確分型、對骨折理解存在偏差有直接的聯(lián)系，提示臨床在術(shù)前對患者準確的骨折分型意義重大。根據(jù)以往文獻研究表明，在臨床診斷分型中使用X線可誤判骨折分型，但并未患者手術(shù)方式選擇提供參考[4]。因此，本文旨在分析多層螺旋CT(MSCT)三維重建對股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型診斷及手術(shù)方案指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2017年5月至2019年5月收治的77例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料作為研究對象，入院均行常規(guī)X線檢查。其中男31例，女46例，年齡50~80歲，平均年齡為(65.35±7.11)歲。受傷原因：跌倒58例，墜落15例，車禍4例。所有患者均進行MSCT檢查。根據(jù)Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型37例，Ⅲ型22例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。

排除標準：所有患者臨床資料、影像學(xué)資料完整；無其他股部骨折；本研究經(jīng)院倫理委員會同意；患者均知曉并同意本次研究；均明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；均進行相關(guān)手術(shù)治療。排除標準：中途退出本次研究者；有碘試劑過敏者；依從性較差者；臨床資料不完整者；未進行三維重建患者；影像學(xué)資料不完整、圖像質(zhì)量不佳者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查儀器選用西門子64排128層螺旋CT進行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220mA，掃描層厚及層距均為0.5cm，螺距為1.0。掃描前準備：檢查前患者身上所有影響掃描的金屬異物需進行排除。體位：患者于掃描床上平躺，仰臥位。掃描范圍：自髂骨上緣至恥骨聯(lián)合下。所有患者首先進行平掃，平掃完成后將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，去除軟組織，結(jié)合臨床要求得到股骨頭頸的三維結(jié)構(gòu)，分別在橫切位、冠狀位、矢狀位和立體重建像上觀察骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的細微結(jié)構(gòu)。進行多角度觀察由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷，對患者資料進行骨折分型。

1.2.2 治療方法 根據(jù)患者MSCT三維重建結(jié)果對患者進行相關(guān)手術(shù)治療選擇。術(shù)后均給予患者相關(guān)的防感染、抗凝等相關(guān)治療，根據(jù)患者自身基本情況以及手術(shù)方式進行正確的功能鍛煉。告知患者定期進行復(fù)查有助于了解患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標對患者所得MSCT圖像進行分析，以手術(shù)分型為基準，計算MSCT三維重建對骨折患者Evans-Jensen分型分型準確性，并分析術(shù)前預(yù)后評估與術(shù)后實際預(yù)后差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT三維重建對骨折Evans-Jensen分型患者分型準確性 MSCT三維重建對骨折Evans-Jensen分型患者分型與其術(shù)中所見情況基本一致，符合率為98.70%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 MSCT三維重建對骨折Evans-Jensen分型患者分型準確性[n(%)]

2.2 術(shù)前預(yù)后評估與術(shù)后實際預(yù)后差異情況術(shù)后77例患者術(shù)后感染7例，基本痊愈30例，部分改善24例，無效3例，并發(fā)癥13例，MSCT預(yù)測與術(shù)后實際情況符合率高，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)前預(yù)后評估與術(shù)后實際預(yù)后差異情況(例)

2.3 典型病例典型病例影像分析結(jié)果見圖1~圖8。

患者，女，68歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折改良AO/OTA分型。術(shù)前X線檢查，可見骨折(圖1)術(shù)前MSCT三維重建(圖2～圖5)；術(shù)后3維CT掃描可清楚顯示鋼絲及被固定的骨折塊位置；采用單鋼絲環(huán)扎、PFNA2(Depuy Synthes)固定術(shù)后MSCT三維重建可見單鋼絲環(huán)扎固定內(nèi)外側(cè)及后壁(圖6～圖8)。

3 討 論

3.1 MSCT三維重建優(yōu)勢在以往臨床中，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型的診斷常以X線檢查為主，根據(jù)所得X線片進行分型。在臨床分型中主要通過AO法、Evans-Jensen法、Evans法三種，其均基于X線的判斷[5]。但無論是哪種方法分型，其目的都是為了指導(dǎo)臨床進行準確有效的治療，因此對于術(shù)前分型必須要有良好的精準性。傳統(tǒng)X線檢查只可提供二維圖像，而二維成像由于骨折位置特殊，極易出現(xiàn)重疊影，給臨床診斷帶來了極大干擾。X線檢查需要患者體位配合，而髖部外傷患者常常會伴隨著劇烈的疼痛，患者會無法配合體位拍攝，在這種情況下只能獲取正片信息，對骨折分型情況就打大折扣，對患者骨塊分布情況判斷也有明顯影響[6-7]。隨著MSCT的出現(xiàn)三維重建技術(shù)廣泛使用，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中可對患者骨折位置、骨折線的行走情況、骨折處外側(cè)骨皮質(zhì)完整程度情況作出良好的判斷。尤其是對于冠狀面的骨折線走向情況，后內(nèi)側(cè)骨塊的分布等方面檢查有明顯的優(yōu)勢[8]。而且MSCT檢查無需特殊體位要求，通過后期可對圖像進行多平面的任意重建，多角度觀察，彌補了X現(xiàn)檢查重疊影像和只能從單一角度觀察的局限性，有效提高了對股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型的準確性，為臨床對患者手術(shù)方式選擇提供有效的參考信息，降低手術(shù)失敗的可能性[9-10]。在本研究中以患者術(shù)中所見為基準，了解到MSCT三維重建對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Evans-Jensen分型與其術(shù)中所見情況基本一致，符合率為98.70%(P>0.05)，提示MSCT三維重建對患者術(shù)前分型有著較高的準確性，可為其術(shù)前分期提供較為全面的參考。

3.2 MSCT三維重建對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)指導(dǎo)意義髓內(nèi)固定、髓外固定為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術(shù)治療方式，其中髓外固定以動力髖螺釘系統(tǒng)為常用的手術(shù)但是，其是利用患者大粗隆外側(cè)完整的骨皮作為支點，使用外力滑動加壓的方式促進患者骨折端靠攏，并使用側(cè)方套筒的鋼板加固患者骨頭頸和骨干，建立固定的結(jié)構(gòu)，在施壓的同時可進行滑動[12-13]。但是對于粉碎性不定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說此方法并不適用，由于此類患者后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，無法提供有效的支撐點，內(nèi)置物應(yīng)力增加，在螺釘?shù)那懈钭饔孟聲?dǎo)致切出股骨頭，最終手術(shù)失敗，不僅是此類患者，對于無完整的大粗隆壁、骨折線在進釘處的患者也不適用[14]。髓內(nèi)固定是在患者股骨近端存在鎖髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上增加了螺旋刀片，與前者相比較，對于骨頸內(nèi)骨質(zhì)破壞以及骨移除情況少，主要作用為加壓和旋轉(zhuǎn)，對于大多數(shù)患者來說均適用。但是需要注意的是對于骨折端存在異常發(fā)育，髓腔小的情況下，勿暴力插釘，否則會出現(xiàn)股骨近端劈裂骨折[15]。所以術(shù)前正確的分期診斷對患者手術(shù)方式選擇意義重大，在本研究中，MSCT三維重建對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分型診斷準確性高，為術(shù)前提供明確骨折線走向、股骨近端外側(cè)壁完整程度、髓腔直徑等情況，為其固定器械選擇以及手術(shù)方案選擇提供參考，且對術(shù)后預(yù)測與術(shù)后實際情況符合率高。

綜上所述，MSCT三維重建可清晰顯示患者骨折部位以及空間解剖關(guān)系，可為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前分型提供參考，對患者手術(shù)方案選擇有較高的指導(dǎo)價值。